【正文】 無(wú)醫(yī)師簽名扣5分，簽名潦草不能辨認(rèn)扣3分。，不規(guī)范涂改扣3分/處。門(mén)、急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分一般項(xiàng)目20內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等缺一項(xiàng)扣1分病歷內(nèi)容40 有就診日期：年、月、日，急診到分鐘； 初診病人要求：（1）有主要癥狀描述及體檢；（2）有診斷；（3）有處理意見(jiàn)（4）必要時(shí)有會(huì)診意見(jiàn)、手術(shù)記錄等（5）疾病證明（假條）、傳染病報(bào)疫有記錄復(fù)診病人：有病情變化及相關(guān)治療記錄急診病人：記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施病危（病重）應(yīng)有病情記錄、告知情況及患方簽名每缺1項(xiàng)扣5分，記錄不全扣2分/項(xiàng)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)10診斷、病史書(shū)寫(xiě)完整，檢查目的明確，手寫(xiě)簽名工整危重?fù)尵炔v15及時(shí)書(shū)寫(xiě)危重?fù)尵扔涗洠劳稣哂涗浰劳鋈掌诩皶r(shí)間、死亡診斷無(wú)搶救記錄全扣，記錄不規(guī)范扣2分，其余每缺1項(xiàng)扣2分。5．每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決除外）。3．運(yùn)行病歷總分85分，評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終未病歷。《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表》適用于終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施行麻醉方式、注意事項(xiàng)等無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等22. ﹡中等以上擇期手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄﹡中等以上擇期手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄3無(wú)手術(shù)前一天的病程記錄術(shù)后訪(fǎng)視患者的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的核對(duì)記錄麻醉醫(yī)師對(duì)患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)者、麻醉醫(yī)師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄27. ﹡手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況﹡無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)無(wú)手術(shù)醫(yī)師簽字5﹡無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決9. ﹡術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1出院（死亡）記錄10（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。我部于2011年3月頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)規(guī)定》同時(shí)廢止。十二、特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。十、打印病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求按照醫(yī)院關(guān)于電腦打印病歷的暫行管理規(guī)定執(zhí)行。九、體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名。（八） 電腦打印醫(yī)囑按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及指引操作。若需要新開(kāi)一頁(yè)醫(yī)囑單開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，必須再次用藍(lán)黑（碳素）墨水在醫(yī)囑欄標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”等，在同一行的日期時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明當(dāng)時(shí)日期時(shí)間，重整醫(yī)囑醫(yī)生簽名。若紅筆劃線(xiàn)下無(wú)空格，線(xiàn)下正中不需要用藍(lán)黑（碳素）墨水標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑 ”、“ 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”等。重整長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容仍需按要求的順序排列。（六） 長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3張應(yīng)及時(shí)整理。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。（書(shū)寫(xiě)藥物名稱(chēng)時(shí)要求書(shū)寫(xiě)通用名，為了區(qū)別不同規(guī)格可在通用名后加括號(hào)書(shū)寫(xiě)商品名）（四） 臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以?xún)?nèi)。（二） 同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且開(kāi)具時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭封尾簽名，余項(xiàng)用直線(xiàn)連接；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求：（一） 醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線(xiàn)書(shū)寫(xiě)，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫(xiě)于第二行。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆用中文標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病?；虿≈亍⒏綦x種類(lèi)、飲食種類(lèi)、體位、各種檢查和治療、藥物名稱(chēng)、劑量和用法。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（二十九）病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者（或其委托人、監(jiān)護(hù)人）簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療要在病程記錄中有所記錄。 （二十七）輸血治療同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者（或其委托人、監(jiān)護(hù)人）告知輸血的相關(guān)情況，并由患者（或其委托人、監(jiān)護(hù)人）簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。（二十六）麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者（或其委托人、監(jiān)護(hù)人）告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者（或其委托人、監(jiān)護(hù)人）簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者（或其委托人、監(jiān)護(hù)人）簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。死亡病例討論記錄需有主治或以上職稱(chēng)醫(yī)師審核簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 （二十三）死亡病例討論記錄：是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。出院記錄（小結(jié)）需有主治醫(yī)師或以上職稱(chēng)醫(yī)師審核簽名。（二十一）出院記錄（小結(jié)）：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或住院號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或住院號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者在24小時(shí)內(nèi)審核簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（十四）麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。（十三）手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄：對(duì)于到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)的患者在手術(shù)前，必須有術(shù)者查看患者病情記錄，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，患者有無(wú)病情變化，能否按期手術(shù)及患者對(duì)手術(shù)的接受、配合情況等，可直接寫(xiě)在病程記錄中。記錄要按發(fā)言人進(jìn)行分列。討論內(nèi)容包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、臨床診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、是否要分次完成手術(shù)等，參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論（介入手術(shù)需要植入支架的除書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)外，也要寫(xiě)術(shù)前討論記錄）。門(mén)診病人行手術(shù)者不需作術(shù)前小結(jié)，但要書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)（氣管切開(kāi)、胸腔閉式引流、人工流產(chǎn)、臨時(shí)人工起搏器等可以在病房或門(mén)診治療室完成的小手術(shù)以及在醫(yī)技科室內(nèi)完成的腔鏡下完成的微創(chuàng)手術(shù)可不做術(shù)前小結(jié)），內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 非緊急會(huì)診申請(qǐng)記錄必須要有主治醫(yī)師或以上職稱(chēng)醫(yī)師審核簽名。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要記載患者病情及診療情況，尤其要寫(xiě)明申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。符合搶救標(biāo)準(zhǔn)的病歷必須書(shū)寫(xiě)搶救記錄及開(kāi)具搶救收費(fèi)醫(yī)囑。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（跟醫(yī)務(wù)部溝通能否與住院時(shí)間超過(guò)30天一同處理） 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 （七）階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。轉(zhuǎn)入科室有責(zé)任督促轉(zhuǎn)出科室完成轉(zhuǎn)出前病歷質(zhì)量檢查。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。 （六）轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄要按發(fā)言人進(jìn)行分列。10天仍不能明確診斷，需上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織多科進(jìn)行病例討論。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，另立專(zhuān)頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“疑難病例討論記錄”。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治及以上醫(yī)師查房記錄并審核簽名。上級(jí)醫(yī)生查房記錄需要有查房醫(yī)生（或陪同查房的同級(jí)別醫(yī)師）審核簽名?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師每周至少查房1次（對(duì)疑難、危重病例每周必須有至少1次）。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，病?；颊咧辽倜刻?次，病重患者至少每2天1次，病情穩(wěn)定患者每周至少2次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄：是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病危患者的病程記錄每天應(yīng)有一次主治或以上醫(yī)生簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。（二）日常病程記錄：是指醫(yī)師對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。入院超過(guò)8小時(shí)（包括8小時(shí)）但不足24小時(shí)即辦理出院（死亡）患者，必須按照病歷書(shū)寫(xiě)要求完成首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首次病程記錄需主治或以上醫(yī)師審核簽名。鑒別病種數(shù)視具體情況定，在多種疾病診斷時(shí)主要針對(duì)第一診斷進(jìn)行鑒別。對(duì)次要診斷的診斷依據(jù)也要簡(jiǎn)單描述。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病程記錄的內(nèi)容包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病情記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄等；其他記錄包括手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)、特殊檢查（治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等。六、病程記錄及其它記錄要求：病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。死亡患者加寫(xiě)死亡原因、死亡診斷。五、24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄：患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄。四、再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線(xiàn)相隔。如經(jīng)過(guò)多方檢查、診斷有誤寫(xiě)“修正診斷”或“最后診斷”等，三天診斷、修正診斷、最后診斷寫(xiě)在入院記錄中初步診斷的正下方，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。（本次住院需要治療的疾病必須寫(xiě)診斷，寫(xiě)在既往史中無(wú)需治療的疾病酌情書(shū)寫(xiě)診斷）對(duì)病史清楚、體征明確或已做過(guò)特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫(xiě)“診斷”，不能明確的可寫(xiě)“初步診斷”，記錄在入院記錄末頁(yè)中線(xiàn)的右側(cè)。 診斷名稱(chēng)應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)分明主次。 （八）輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線(xiàn)、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名