【正文】 內(nèi)容包括討論日期、主持。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （二十一）死亡 記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀 察的事項等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手 術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉術(shù)前訪視可立單頁，也可在病程中記錄。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手 術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 （七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師接班后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī) 師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 病歷特點： 應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。 第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。 第二十條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 （七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有 無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時內(nèi)完成， 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記 錄簡明扼要，并注明患者去向。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療 機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷書寫基本規(guī)范（ 2020 版） 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 三、 輸血“三查八對”： 主要指為患者輸血時需掌握的步驟。 四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。 一、 藥師“四查十對”： 根據(jù)衛(wèi)生部 2020 年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”： 查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、 數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。自醫(yī)師開具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 九、供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 八、理療科及中醫(yī)針灸科 進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件 、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否是相符。 五、 檢驗科 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 四、 輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做 1次。 三、 藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 手術(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 輸血前，需經(jīng) 2 人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 查對制度 一、 臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴大 手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。 六、 各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案。 四、 各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。 三、 術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關(guān)資料。 術(shù)前討