【正文】 討論，各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言?xún)?nèi)容記入《死亡討論記錄本》。 四、 發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過(guò)，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及分析病因、對(duì)搶救措施的意見(jiàn)及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。 二、 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后 1 周內(nèi)（特殊情況 立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。 對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。 二、對(duì)危重患者 各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。 對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，以組織全員相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。 疑難、危重病歷會(huì)診討論制度 一、對(duì)疑難患者 各病區(qū)對(duì)確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副 主任以上醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病歷討論。 3 督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。 （二）護(hù)理要求： 按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。 根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。 （二）護(hù)理要求： 注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù) 理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。 根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。 制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿(mǎn)足病人身心需要。 （二）護(hù) 理要求： 隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。 （二）護(hù)理要求： 設(shè) 專(zhuān)人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。 分級(jí)護(hù)理制度 應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三角、一級(jí)蘭三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。聽(tīng)取患者對(duì)治療和生活方面的意見(jiàn)并提出建議。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 主治醫(yī)師查房 要求對(duì)新入院、危 重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽(tīng)患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問(wèn)題。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。 帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。 查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。 下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。參加科室值班。 住院醫(yī)師 對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱危Ｖ鼗颊唠S時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書(shū)寫(xiě)整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 主治醫(yī)師查房 對(duì)一般病情患者的查房每日至少 1 次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48小時(shí)內(nèi)完成。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。 五、 因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)處、總值班、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危 險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)記載。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。 三、 必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。 一、 凡來(lái)院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治和搶救。20201101 來(lái)源：成都譽(yù)美醫(yī)院 目 錄 十三項(xiàng)核心制度 1 首診負(fù)責(zé)制 2 三級(jí)醫(yī)師查房制度 3 分級(jí)護(hù)理制度 4 疑難、危重病例會(huì)診討論制度 5 死亡病例討論制度 6 危重 病人搶救制度 7 會(huì)診制度 8 手術(shù)分級(jí)管理制度 9 術(shù)前討論制度 10 查對(duì)制度 11 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度 12 醫(yī)師交接班制度 13 手術(shù)安全核查制度 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度（ 13 個(gè)） 首診負(fù)責(zé)制度 首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來(lái)院后得到認(rèn)真、及時(shí)診治、搶救的一項(xiàng)重要制度。為了認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門(mén)遵照本制度嚴(yán)格執(zhí)行。 二、 屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄。 四、 凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護(hù)送。 一、 查房頻次及時(shí)限 主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 1 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以 上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 二、查房基本規(guī)范 查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù) ，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。 查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。查房不得交頭接耳，更不允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站 于周?chē)?，但?yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 三、查房?jī)?nèi)容要求 科主任、主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體幫助和指導(dǎo)。 住院醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，幫助 實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)工作。負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。 一、特級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象： 病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人； 各種復(fù)雜、疑難、新開(kāi)展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人； 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。 急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 二、 一級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象： 重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人； 生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。 按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。 三、二級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象： 急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人； 老年、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)的病人。 生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿(mǎn)足其身心需要。 四、三級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象： 各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿(mǎn)足其身心需要。 做好一般護(hù)理記錄。 全科每周進(jìn)行 1 次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病歷討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。 節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避 免延誤病情。 在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。 死亡病例討論制度 一、 患者入院 24 小時(shí)后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24 小時(shí)死亡者，也應(yīng)討論。 三、 死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。 五、 應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)包括對(duì)死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡討論綜合意見(jiàn)記入病歷。由科主任、主任或副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。 二、 搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充。 三、 參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。 五、 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度， 24 小時(shí)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病情、搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。 六、 各種搶救器材、藥品用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。 八、 搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫(xiě)出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。 一、科間會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。如需專(zhuān)