【正文】 分工。 死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡討論記錄本》。 發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應(yīng)涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗和方法。 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后 1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。 對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。 二、對危重患者 各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。 對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細記錄。 6 疑難病例討論制度 一、對疑難患者 各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項檢查，進行病例討論。 督促、指導(dǎo)病人進行自我護理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。 護理要求： 按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。 根據(jù)病情做好一般護理記錄。 護理要求： 注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征 按護理常規(guī)護理，采取相應(yīng)的護理措施，指導(dǎo)病人提高自護能力和康復(fù)訓(xùn)練。 根據(jù)病情做好護理記錄。 制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。 護理要求： 隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。 嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。 護理要求： 設(shè)專人晝夜守 護，嚴密觀察病情及生命體征變化。 4 分級護理制度 應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。住院醫(yī)師 要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī) 生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。 帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師 指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。 3 查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定。 查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。 下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病歷、影像 學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。參加科室值班。 住院醫(yī)師 對所管患者要全面負責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。 主治醫(yī)師查房 對一般病情患者的查房每日至少 1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負責(zé)記錄和落實診療計劃。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48 小時內(nèi)完成。 2 三級醫(yī)師查房制度 為了確保三級醫(yī)師負責(zé)制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。 因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。 必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。 凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認真負責(zé)地進行診治和搶救。、 首診負責(zé)制度 ................................. 1 二、 三級醫(yī)師查房制度 ............................. 2 三、 分級護理制度 ................................. 4 四、 疑難病例討論制度 ............................. 6 五、 死亡病例討論制度 ............................. 7 六、 危重病 人搶救制度 ............................. 8 七、 會診制度 ..................................... 9 八、 手術(shù)分級管理制度 ............................ 10 手術(shù)分級標準（暫行） ........................ 14 九、 術(shù)前討論制度 ................................ 20 十、 查對制度 .................................... 21 十一、 病歷書寫規(guī)范與管理制度 .................... 24 病歷書寫基本規(guī)范 .......................... 24 病歷書寫制度 .............................. 38 病歷回收制度 .............................. 40 病歷借閱制度 .............................. 41 十二、 醫(yī)師交接班制度 ............................ 42 十三、 手術(shù)安全核查制度 .......................... 43 1 首診負責(zé)制度 首診負責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患者高度負責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。為了認真執(zhí)行首診負責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執(zhí)行。 屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進行認真負責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請?？茣\。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑， 并寫好轉(zhuǎn)科記錄。 凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護送。 一、查房頻次及時限 科主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。對危重患者應(yīng) 隨時查房，但至少不少于每日兩次。負責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 二、查房基本規(guī)范 查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。 查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 三、查房內(nèi)容要求 科主任、副主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準備情況。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。 住院醫(yī)師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。負責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。負責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。 一、特級護理 適用對象： 病情危重隨時需要進行搶救的病人； 各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人； 嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。 急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。 制定護理計劃，認真細致做好各項基礎(chǔ)護理和?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 二、一級護理 適用對象： 重癥、大手術(shù)后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人； 生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人 。 5 嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。 按需準備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。 三、二級護理 適用對象： 急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人； 老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。 生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。 四、三級護理 適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。 按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。 做好一般護理記錄。 全科每周進行 1 次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。 節(jié)假日或急診