【正文】 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。 （一）患者一般情況包括姓名、 性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院 時(shí)間、記錄時(shí)間、 病史陳述者。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí) ，應(yīng)當(dāng)主次分明。 第 二十一 條 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 ：提出具體的檢查及治 療措施安排。 主治醫(yī)師首 次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、 目前診斷、 交班注 31 意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。 （ 十二） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、 33 麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、 年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、 目前情況、 目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí) 29 內(nèi)入出院記錄。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 ，如 系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 ：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄 應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 急診 病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原 來(lái)的字跡。 24 病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。自醫(yī)師開(kāi)具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。 供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 檢驗(yàn)科 22 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 輸血前，需經(jīng) 2人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。 20 術(shù)前討論制度 術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，對(duì)擬進(jìn)行的危重、疑難、致殘、新開(kāi)展手術(shù)及 70歲以上患者進(jìn)行討論。 四、耳鼻咽喉科系統(tǒng) 四級(jí)手術(shù)： （ 1）喉癌根治術(shù)；（ 2）半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；（ 3）喉成形術(shù)；（ 4）鼻成形術(shù)；（ 5）內(nèi)耳手術(shù)；（ 6）乳突根治術(shù)；（ 7）經(jīng)開(kāi)顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù)；（ 8）鼻咽癌手術(shù)。 泌尿外科 （ 1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（ 2）單純前列腺手術(shù) 。 二級(jí)手術(shù)： 普通外科 （ 1）肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)；（ 2） 腸切除術(shù)；（ 3）腹部損傷剖腹探查術(shù)；（ 4）腸胃穿孔修補(bǔ)術(shù)；（ 5）腸胃造口術(shù)、吻合術(shù)；（ 6）大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；（ 7）膽囊單純?cè)炜谛g(shù)；（ 8）乳腺單純切除術(shù)。 神經(jīng)外科 （ 1）經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；（ 2）經(jīng)幕上、下入路各 類動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；（ 3）經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù)； （ 4）自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；（ 5）新開(kāi)展的各種手術(shù)。 （七）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。 70 歲以上的高齡病人的手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同 類別手術(shù)的審批權(quán)限。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 （一）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī) 師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 10 手術(shù)分級(jí)管理制度 為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的要求，制定本制度。 三、院內(nèi)多科會(huì)診 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副高職稱人 員）參加。 及時(shí)向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開(kāi)展搶救。 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后 1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。 根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。 護(hù)理要求： 隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 4 分級(jí)護(hù)理制度 應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三角、一級(jí)蘭三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師 指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。參加科室值班。 2 三級(jí)醫(yī)師查房制度 為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。 凡來(lái)院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治和搶救。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開(kāi)寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑， 并寫好轉(zhuǎn)科記錄。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。 查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑。 急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。 節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。 應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)包括對(duì)死 亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。 一、科間會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。對(duì)于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或 11 獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng) 指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。急診 手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。 已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。 對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。 三級(jí)手術(shù)： 普通外科 （ 1）甲類手術(shù)以外的肝、膽、胰、脾的各種手術(shù)；（ 2）胃部及十二指腸手術(shù) 、胃腸吻合術(shù)；（ 3）肝脾損傷的處理