【正文】 ，上方或生產(chǎn)廠家建議的滅菌器內(nèi)最難滅菌的部位，并設陽性對照，如不是自含式生物指示管還須設陰性對照。特殊情況下（如有植人物）經(jīng)壓 力蒸汽滅菌器快速監(jiān)測儀監(jiān)測 3 小時陰性，可放行使用。 ③結果判定：標準試驗包中心部位，預真空滅菌柜室內(nèi)的溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對照組紫色一黃色，判定為滅菌合格。 二、環(huán)氧乙烷 (EO)滅菌效果監(jiān)測 1．每次滅菌均應進行程序監(jiān)測。 2．每鍋應做生物監(jiān)測，采用枯草桿菌黑色變種芽胞 ( ATCC9372)，對壞氧乙烷滅菌器的滅菌質(zhì)量進行生物監(jiān)測。 生物指示劑的放置：放在被滅菌物品中間最難滅菌的部位。反之不可放行使用。 三、過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測 1．生物監(jiān)測每周至少 1 次，選用對過氧化氫等離子耐受力強的嗜熱脂肪桿菌芽胞，使用標準菌株進行滅菌處理后，進行培養(yǎng)以測定滅菌效果。 3．結果判定：整個滅菌過程結束后，從滅菌艙內(nèi)取出生物檢測試劑，溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對照組由紫色一螢色，判定為滅菌合格。 產(chǎn)房感染管理 SOP 一、建筑布局 （一）布局流程 嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確。遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。 2．產(chǎn)房內(nèi)墻壁、地面、天花板無裂隙，表面光滑，便于清潔與清毒。 4．拖把、抹布分區(qū)專用，設有標志。 6．在連續(xù)兩臺分娩之間要清潔地面、臺面 及其它物體表面，若有血跡或污染則用 1000mg/L 含氯消毒劑擦拭，產(chǎn)床每次使用后更換床上用品，并使用消毒液擦拭床單位。 8．空調(diào)及空氣消毒器過濾板、過濾網(wǎng)定期清洗，保持清潔。 《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定執(zhí)行。 2．凡進入分娩室的工作人員，必須戴口罩、 帽子、換鞋，鞋每日刷洗一次。 4．待產(chǎn)人員進入產(chǎn)房更衣、換鞋，聽從工作人員的安排。 三、工作質(zhì)量 （一）建立健全各項規(guī)章制度：清潔衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度、隔離制度、感染管理報告制度等。 2．保持無菌單及手術衣干燥，潮濕視為污染應更換。 4．助產(chǎn)包內(nèi)備斷臍專用剪、結扎用品等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用。 6．無菌包、無菌紗布、無菌棉球開啟后保存時間不超過 24 小時；無菌持物鉗及容器干式保存，每臺一套， 46 小時更換 1 次。 2．嬰兒臍帶結扎用品必需滅菌。 4．血壓計袖帶保持清潔，被血液、體液等污染時用含氯消毒劑浸泡消毒后使用。 6．剃毛刀應使用一次性用品。 2．產(chǎn)婦分娩前應進行 HBV、 HCV、 HIV 篩查，傳染病產(chǎn)婦安置在隔離分娩室分娩，按隔離技術規(guī)程助產(chǎn)，用后物品及胎盤必須放入雙層黃包塑料袋內(nèi)密閉運送，按感染性醫(yī)療廢物處理，房間應嚴格進行終末消毒處理。 4．臟被服應有容器固定存放且不在產(chǎn)房內(nèi)清點，隔離病人被單、衣物分開處置。 血液透析中心（室）感染管理 SOP 一、 建筑布局： 布局合理，設有普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。 二、人員管理： （一）醫(yī)護人員的管理 1．工作人員進入血液凈化室時應更衣、換鞋、戴帽子、操作時戴口罩。 3．嚴格執(zhí)行無菌操作，并按照標準預防的原則，落實個人防護措施。 5．加強醫(yī)護人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓，提高個人防護和醫(yī)院感染控制意 識。 2．在進行首次透析治療前及透析治療后每半年對患者進行經(jīng)血傳播疾病相關標志物的檢查，傳染患者透析在隔離凈化間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，急診患者應專機透析。 三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理 （一）環(huán)境管理： 1．保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風換氣不少于 2 次，限制流動人員，治療和護理操作時禁止探視。 （二）透析設備的使用管理 1．加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量控制。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。 3．定期對透析用水、透析液等進行細菌學監(jiān)測和內(nèi)毒素檢測。 （三）水處理系統(tǒng)的維護與消毒： 水處理設備包括前處理、反滲機，前處理包括沙濾裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過濾器、離子交換裝置等。在細菌超過 50CFU/ml 或內(nèi)毒素超過 1EU/ml應提前進行干預并監(jiān)測水質(zhì)。水處理系統(tǒng)維護的主要包括： ①反滲機和供水管路的清洗、消毒； ②前處理的再生與更換； ③反滲膜的清洗與更換。 ①沙濾器每周多次或每天進行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾器。 手術室感染管理 SOP 一、布局流程 根據(jù)功能和消毒隔離要求區(qū)域劃分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。 2．每日手術開始前和結束后，對手術間各種設施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃。 3．不同區(qū)域、不同手術間的保潔工具（拖布、抹布）應分開使用。 5．潔凈手術室凈化系統(tǒng)應在手術前 30 分鐘開啟，接臺手術前應自凈 30 分鐘。 7．術中產(chǎn)生的廢棄物嚴格按《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定 三、人員管理 1．手術人員經(jīng)專用通道、更換洗手衣、褲、鞋，戴口罩、帽子后方可進入手術間。 3．除參與手術的醫(yī)生、護士、麻醉師外， 應限制其他人員進入手術室。 4．實施手術者應認真執(zhí)行外科手消毒法，嚴格抗行無菌技術操作規(guī)程。 四、手術器械及物品的管理 1．所有進入潔凈區(qū)的物品、設備，均應拆除外包裝，擦拭干凈方可進入。 (2)無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》要求。 (2)使用后腔鏡器械的清洗消毒滅菌必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》的有關要求。安排在隔離手術間（最好負壓）進行，有“隔離”標志，禁止參觀。進入手術間后，不得隨 意出入。巡回護士應安排2 人，其中 1 人負責手術間外物品供應。布單用后經(jīng)有效浸泡消毒后送洗。使用后的器械用含有效氯 2021mg/L 消毒劑就地浸泡 30 分鐘后行常規(guī)處理。 6．所有人員離開手術間時，應將隔離衣、手套等脫放在手術間內(nèi)，就地浸泡消毒，更換清潔拖鞋、帽子等。 8．非負壓手術間用過氧乙酸熏蒸法對空氣進行消毒，密閉 24 小時后方可將各種物品移出手術間，徹底通風后做空氣監(jiān)測，合格后方可再次使用。 2．穿戴好防滲透圍裙，袖套，手套，必要時戴眼鏡罩或防護面罩 二、滅菌內(nèi)鏡清洗滅菌流程 初洗： 1．使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液，黏液，組織等殘留物。 2．拆開內(nèi)鏡各部件（可拆卸部分必須拆開）。 酶洗： 1．將擦洗干凈的內(nèi)鏡及各部件完全浸泡在多酶清洗液中 25 分鐘，并用注射器吸多酶洗液灌滿各管道。 超聲： 部件用超聲清洗機清洗 510 分鐘。 2．刷洗時注意避免劃傷鏡面。 4．流動水或軟水漂洗凈，并擦干。 2． 將部件取出烘干或用潔凈棉布吸去多余潤滑劑。 4．潤滑劑更換按說明書。 滅菌： 適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，首選壓力蒸汽滅菌法。 不適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，可采用 2%戊二醛浸泡≥ 10 小時。 采用 2%戊二醛浸泡滅菌后的內(nèi)鏡，應使用無菌水徹底沖洗，再用無 菌紗布擦干。濃度不合格應立即更換。 滅菌器依照《 消毒管理辦法 》 索證，使用按說明書。 滅菌器依照《消毒管理辦法》索證，使用按說明書。使用前需清洗滅菌后再使用。 禁止使用非流動水清洗內(nèi)鏡。 2．定期對內(nèi)鏡消毒液進行濃度監(jiān)測和生物學監(jiān)測。 消毒內(nèi)鏡的清洗消毒管理 SOP 一、清洗消毒內(nèi)鏡時工作人員防護要求 1．穿工作服、戴帽子、口罩； 2．穿戴防水服或防滲透圍裙、袖套、手套、戴防護面罩。 （二）測漏 1．內(nèi)鏡輕放于水槽內(nèi)； 2．再次檢查防水帽是否蓋緊； 3．連接測漏器進行內(nèi)鏡測漏，在清洗消毒前確保內(nèi)鏡無滲漏。 （四）酶洗 1．根據(jù)多酶液的比例正確的配置； 2．將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于多酶洗液，內(nèi)鏡進行全自動灌流； 3．硬式內(nèi)鏡拆卸后部件用超聲清洗機清洗 5 10 分鐘； 4．每清洗一條內(nèi)鏡更換多酶洗液。 （六）消毒 1．將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于消毒液中，內(nèi)鏡進行全自動灌流。使用酸性氧化電位水 進行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部門批準的使用說明書進行。 （八）干燥 1．將內(nèi)鏡及各類按鈕置于內(nèi)鏡干燥臺，用 高壓氣槍干燥各孔道： 2．內(nèi)鏡鏡身用酒精紗布擦干； 3．每日診療結束用 75%酒精或潔凈空氣吹氣干燥。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于 20 分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。 （十）附件清洗與消毒 內(nèi)鏡附件（活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲等）使用后，按上述程序隨 內(nèi)鏡清洗消毒流程進行初洗 — 加酶超聲 — 漂洗 — 干燥 — 按要求包裝 — 消毒或滅菌 — 備用。程序應具備： 機器自檢 — 預清洗 — 酶洗 — 漂洗 — 消毒 — 漂洗 — 酒精注入 — 干燥。 清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽：每日診療結束經(jīng)充分刷洗后，用 500mg/L有效氯消毒液消毒 30 分鐘。清水沖凈、備用。 五、內(nèi)鏡清洗與消毒注意事項 1．醫(yī)療機構使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定； 2．內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制； 3．禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。 病區(qū)環(huán)境清潔消毒 SOP 一、空氣 1．開窗通風，降低空氣微生物密度。 二、墻面、門窗和地面 （一）墻面和門窗 1．應保持無塵和清潔。 3．地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時，應立即使用 1000mg/L 含氯消毒劑擦拭； 三、醫(yī)療與生活物品 （一）使用中的醫(yī)療器械如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器 、血壓計、心電圖機，每天清水擦拭 1 次；頻繁接觸的表畫如儀器的按鈕、操作面板，每天清水擦 1 次。且一人一巾，用后抹布可采用熱力消毒 900C 1 分鐘或500mg/L 含氯消毒劑消毒 30 分鐘。 （四）電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等保