【正文】 ，上方或生產(chǎn)廠家建議的滅菌器內(nèi)最難滅菌的部位，并設(shè)陽性對(duì)照，如不是自含式生物指示管還須設(shè)陰性對(duì)照。特殊情況下（如有植人物）經(jīng)壓 力蒸汽滅菌器快速監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè) 3 小時(shí)陰性，可放行使用。 ③結(jié)果判定：標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包中心部位，預(yù)真空滅菌柜室內(nèi)的溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對(duì)照組紫色一黃色，判定為滅菌合格。 二、環(huán)氧乙烷 (EO)滅菌效果監(jiān)測(cè) 1．每次滅菌均應(yīng)進(jìn)行程序監(jiān)測(cè)。 2．每鍋應(yīng)做生物監(jiān)測(cè)，采用枯草桿菌黑色變種芽胞 ( ATCC9372)，對(duì)壞氧乙烷滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 生物指示劑的放置：放在被滅菌物品中間最難滅菌的部位。反之不可放行使用。 三、過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè) 1．生物監(jiān)測(cè)每周至少 1 次，選用對(duì)過氧化氫等離子耐受力強(qiáng)的嗜熱脂肪桿菌芽胞，使用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行滅菌處理后，進(jìn)行培養(yǎng)以測(cè)定滅菌效果。 3．結(jié)果判定：整個(gè)滅菌過程結(jié)束后，從滅菌艙內(nèi)取出生物檢測(cè)試劑，溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對(duì)照組由紫色一螢色，判定為滅菌合格。 產(chǎn)房感染管理 SOP 一、建筑布局 （一）布局流程 嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。 2．產(chǎn)房?jī)?nèi)墻壁、地面、天花板無裂隙，表面光滑，便于清潔與清毒。 4．拖把、抹布分區(qū)專用，設(shè)有標(biāo)志。 6．在連續(xù)兩臺(tái)分娩之間要清潔地面、臺(tái)面 及其它物體表面，若有血跡或污染則用 1000mg/L 含氯消毒劑擦拭，產(chǎn)床每次使用后更換床上用品，并使用消毒液擦拭床單位。 8．空調(diào)及空氣消毒器過濾板、過濾網(wǎng)定期清洗，保持清潔。 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2．凡進(jìn)入分娩室的工作人員，必須戴口罩、 帽子、換鞋，鞋每日刷洗一次。 4．待產(chǎn)人員進(jìn)入產(chǎn)房更衣、換鞋，聽從工作人員的安排。 三、工作質(zhì)量 （一）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度：清潔衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度、隔離制度、感染管理報(bào)告制度等。 2．保持無菌單及手術(shù)衣干燥，潮濕視為污染應(yīng)更換。 4．助產(chǎn)包內(nèi)備斷臍專用剪、結(jié)扎用品等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用。 6．無菌包、無菌紗布、無菌棉球開啟后保存時(shí)間不超過 24 小時(shí)；無菌持物鉗及容器干式保存，每臺(tái)一套， 46 小時(shí)更換 1 次。 2．嬰兒臍帶結(jié)扎用品必需滅菌。 4．血壓計(jì)袖帶保持清潔，被血液、體液等污染時(shí)用含氯消毒劑浸泡消毒后使用。 6．剃毛刀應(yīng)使用一次性用品。 2．產(chǎn)婦分娩前應(yīng)進(jìn)行 HBV、 HCV、 HIV 篩查，傳染病產(chǎn)婦安置在隔離分娩室分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程助產(chǎn)，用后物品及胎盤必須放入雙層黃包塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，按感染性醫(yī)療廢物處理，房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。 4．臟被服應(yīng)有容器固定存放且不在產(chǎn)房?jī)?nèi)清點(diǎn)，隔離病人被單、衣物分開處置。 血液透析中心（室）感染管理 SOP 一、 建筑布局： 布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。 二、人員管理： （一）醫(yī)護(hù)人員的管理 1．工作人員進(jìn)入血液凈化室時(shí)應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、操作時(shí)戴口罩。 3．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。 5．加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識(shí)和醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，提高個(gè)人防護(hù)和醫(yī)院感染控制意 識(shí)。 2．在進(jìn)行首次透析治療前及透析治療后每半年對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查，傳染患者透析在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，急診患者應(yīng)專機(jī)透析。 三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理 （一）環(huán)境管理： 1．保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于 2 次，限制流動(dòng)人員，治療和護(hù)理操作時(shí)禁止探視。 （二）透析設(shè)備的使用管理 1．加強(qiáng)透析液制備輸入過程的質(zhì)量控制。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。 3．定期對(duì)透析用水、透析液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)和內(nèi)毒素檢測(cè)。 （三）水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒： 水處理設(shè)備包括前處理、反滲機(jī)，前處理包括沙濾裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過濾器、離子交換裝置等。在細(xì)菌超過 50CFU/ml 或內(nèi)毒素超過 1EU/ml應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。水處理系統(tǒng)維護(hù)的主要包括： ①反滲機(jī)和供水管路的清洗、消毒； ②前處理的再生與更換； ③反滲膜的清洗與更換。 ①沙濾器每周多次或每天進(jìn)行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾器。 手術(shù)室感染管理 SOP 一、布局流程 根據(jù)功能和消毒隔離要求區(qū)域劃分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。 2．每日手術(shù)開始前和結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃。 3．不同區(qū)域、不同手術(shù)間的保潔工具（拖布、抹布）應(yīng)分開使用。 5．潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前 30 分鐘開啟，接臺(tái)手術(shù)前應(yīng)自凈 30 分鐘。 7．術(shù)中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定 三、人員管理 1．手術(shù)人員經(jīng)專用通道、更換洗手衣、褲、鞋，戴口罩、帽子后方可進(jìn)入手術(shù)間。 3．除參與手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師外， 應(yīng)限制其他人員進(jìn)入手術(shù)室。 4．實(shí)施手術(shù)者應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒法，嚴(yán)格抗行無菌技術(shù)操作規(guī)程。 四、手術(shù)器械及物品的管理 1．所有進(jìn)入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可進(jìn)入。 (2)無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。 (2)使用后腔鏡器械的清洗消毒滅菌必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。安排在隔離手術(shù)間（最好負(fù)壓）進(jìn)行，有“隔離”標(biāo)志，禁止參觀。進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨 意出入。巡回護(hù)士應(yīng)安排2 人，其中 1 人負(fù)責(zé)手術(shù)間外物品供應(yīng)。布單用后經(jīng)有效浸泡消毒后送洗。使用后的器械用含有效氯 2021mg/L 消毒劑就地浸泡 30 分鐘后行常規(guī)處理。 6．所有人員離開手術(shù)間時(shí)，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)，就地浸泡消毒，更換清潔拖鞋、帽子等。 8．非負(fù)壓手術(shù)間用過氧乙酸熏蒸法對(duì)空氣進(jìn)行消毒，密閉 24 小時(shí)后方可將各種物品移出手術(shù)間，徹底通風(fēng)后做空氣監(jiān)測(cè)，合格后方可再次使用。 2．穿戴好防滲透圍裙，袖套，手套，必要時(shí)戴眼鏡罩或防護(hù)面罩 二、滅菌內(nèi)鏡清洗滅菌流程 初洗： 1．使用后立即用流動(dòng)水徹底清洗，除去血液，黏液，組織等殘留物。 2．拆開內(nèi)鏡各部件（可拆卸部分必須拆開）。 酶洗： 1．將擦洗干凈的內(nèi)鏡及各部件完全浸泡在多酶清洗液中 25 分鐘，并用注射器吸多酶洗液灌滿各管道。 超聲： 部件用超聲清洗機(jī)清洗 510 分鐘。 2．刷洗時(shí)注意避免劃傷鏡面。 4．流動(dòng)水或軟水漂洗凈，并擦干。 2． 將部件取出烘干或用潔凈棉布吸去多余潤(rùn)滑劑。 4．潤(rùn)滑劑更換按說明書。 滅菌： 適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，首選壓力蒸汽滅菌法。 不適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，可采用 2%戊二醛浸泡≥ 10 小時(shí)。 采用 2%戊二醛浸泡滅菌后的內(nèi)鏡，應(yīng)使用無菌水徹底沖洗，再用無 菌紗布擦干。濃度不合格應(yīng)立即更換。 滅菌器依照《 消毒管理辦法 》 索證，使用按說明書。 滅菌器依照《消毒管理辦法》索證，使用按說明書。使用前需清洗滅菌后再使用。 禁止使用非流動(dòng)水清洗內(nèi)鏡。 2．定期對(duì)內(nèi)鏡消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)和生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 消毒內(nèi)鏡的清洗消毒管理 SOP 一、清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)工作人員防護(hù)要求 1．穿工作服、戴帽子、口罩； 2．穿戴防水服或防滲透圍裙、袖套、手套、戴防護(hù)面罩。 （二）測(cè)漏 1．內(nèi)鏡輕放于水槽內(nèi)； 2．再次檢查防水帽是否蓋緊； 3．連接測(cè)漏器進(jìn)行內(nèi)鏡測(cè)漏，在清洗消毒前確保內(nèi)鏡無滲漏。 （四）酶洗 1．根據(jù)多酶液的比例正確的配置； 2．將帶有全自動(dòng)灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于多酶洗液，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動(dòng)灌流； 3．硬式內(nèi)鏡拆卸后部件用超聲清洗機(jī)清洗 5 10 分鐘； 4．每清洗一條內(nèi)鏡更換多酶洗液。 （六）消毒 1．將帶有全自動(dòng)灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于消毒液中，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動(dòng)灌流。使用酸性氧化電位水 進(jìn)行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的使用說明書進(jìn)行。 （八）干燥 1．將內(nèi)鏡及各類按鈕置于內(nèi)鏡干燥臺(tái)，用 高壓氣槍干燥各孔道： 2．內(nèi)鏡鏡身用酒精紗布擦干； 3．每日診療結(jié)束用 75%酒精或潔凈空氣吹氣干燥。采用2%戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于 20 分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。 （十）附件清洗與消毒 內(nèi)鏡附件（活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲等）使用后，按上述程序隨 內(nèi)鏡清洗消毒流程進(jìn)行初洗 — 加酶超聲 — 漂洗 — 干燥 — 按要求包裝 — 消毒或滅菌 — 備用。程序應(yīng)具備： 機(jī)器自檢 — 預(yù)清洗 — 酶洗 — 漂洗 — 消毒 — 漂洗 — 酒精注入 — 干燥。 清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽：每日診療結(jié)束經(jīng)充分刷洗后，用 500mg/L有效氯消毒液消毒 30 分鐘。清水沖凈、備用。 五、內(nèi)鏡清洗與消毒注意事項(xiàng) 1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定； 2．內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制； 3．禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。 病區(qū)環(huán)境清潔消毒 SOP 一、空氣 1．開窗通風(fēng)，降低空氣微生物密度。 二、墻面、門窗和地面 （一）墻面和門窗 1．應(yīng)保持無塵和清潔。 3．地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時(shí)，應(yīng)立即使用 1000mg/L 含氯消毒劑擦拭； 三、醫(yī)療與生活物品 （一）使用中的醫(yī)療器械如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器 、血壓計(jì)、心電圖機(jī)，每天清水擦拭 1 次；頻繁接觸的表畫如儀器的按鈕、操作面板，每天清水擦 1 次。且一人一巾，用后抹布可采用熱力消毒 900C 1 分鐘或500mg/L 含氯消毒劑消毒 30 分鐘。 （四）電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等保