【正文】 ……………………………………………………..錯誤 !未定義書簽。 結束語 .................................................................................................................... 58 4 前言 醫(yī)療體制改革是 國家改革浪潮中最為艱難的一項，而醫(yī)療體制改革的深水區(qū)是公立醫(yī)院的公益性 改革。 但很多 醫(yī)院不得不面對這樣一個現(xiàn)實：發(fā)展迅速與管理粗放并存，投入不足與效率不高并存，經 費有限與成本控制不合理并存，醫(yī)院數(shù)量不少與醫(yī)院水平差距較大并存。 在醫(yī)院服務規(guī)模和醫(yī)療服務水平均能達到一定水平之后，醫(yī)院若想獲得進一步 可持續(xù)發(fā)展的能力，只有通過變革醫(yī)院的管理 機制與 模式來實現(xiàn)。醫(yī)院信息化建設進行了多年，也主要 圍繞醫(yī)療 業(yè)務 展開 ，醫(yī)院“后臺”的人財物的管理尚未構成體系， 距離以經濟管理為主線 ， 運用經濟手段 和信息技術 對醫(yī)院的 整體運營 活動進行 有效的 計劃、組織、實施、監(jiān)督，合理使用人力、物力、財力，以盡可能少的消耗取得盡可能大 的5 效益 和 效果 ， 還相差甚遠。從信息系統(tǒng) 產業(yè)的視角來看， 在 企業(yè)的 發(fā)展模式變革 過程 中，曾經催生了企業(yè) ERP 這一戰(zhàn)略信息系統(tǒng)的龐大市場，我們也相信當前醫(yī)院發(fā)展 變革 也將產生類似 的市場 需求 。 本白皮書的宗旨就是， 借鑒企業(yè)實施 ERP 提高效率效益的經驗，分析醫(yī)院管理面臨的挑戰(zhàn)，結合醫(yī)院目前的管理現(xiàn)狀，給出 醫(yī)院 HRP建設 的規(guī)劃建議 ，以幫助醫(yī)院管理者利用現(xiàn)代創(chuàng)新管理工具迎接新時期的挑戰(zhàn) 。考慮到各層主管們關注的重點不同，我們把白皮書分作兩個部分：第一部分主要面向 醫(yī)院 領導 、業(yè)務主管、 也包括信息系統(tǒng)主管，重點討論面臨的形勢，存在的問題以及如何運用 HRP 的理念提高醫(yī)院的整體運營水平。 6 第一部分 HRP：醫(yī)院整體運營管理的創(chuàng)新手段 醫(yī)療體制改革 把醫(yī)院推向新的競爭環(huán)境 。 一、 醫(yī)院面臨新的挑戰(zhàn) 公立醫(yī)院的發(fā)展所依賴的 醫(yī)療費用消耗增長速度比國家經濟發(fā)展速度高出將近 倍的情況不可能再繼續(xù)下去，隨著《 深化醫(yī)療體制改革的意見》的頒布， 從 1989 年開始的“允許 有償服務”政策將被終止，取而代之的是公立醫(yī)院的“公益性改革”， 將迫使醫(yī)院必須改變發(fā)展思路，改變粗放的管理模式，引進現(xiàn)代管理理念，求得新 發(fā)展。醫(yī)院資金 來源主要包括 3 種途徑 ： 其一來源于 醫(yī)療服務 收入、 二為 藥品及醫(yī)療用品的加價7 提成、三是政府補貼。醫(yī)院要想在新的形勢下做大做強，除了依靠不斷提高醫(yī)療 和服務水平外，只有 引進現(xiàn)代企業(yè)管理理念，實行精細化管理，降低運營成本，采用更為有效的激勵機制，挖掘內部潛能，向管理要效益。 醫(yī)院管理者在觀念上需要完成“從成本推動者到成本控制者的轉變”。 我們認為，財政 主管機關制定這一新的會計制度，既 是為了規(guī)范醫(yī)院內部的財務管理，同時也是為了實施全行業(yè)的監(jiān)管監(jiān)督，為 主管機關能夠實時掌握各個醫(yī)療機構的動態(tài)運行情況 做好必要的準備 。 新的財務會計制度的貫徹執(zhí)行，絕不僅僅是醫(yī)院財務主管部門的事情 ，它必將涉及到一系列 信息化項目的規(guī)劃、建設和改造。 同時， 為適應新的、規(guī)范化的財務管理要求，原有的業(yè)務流程，崗位設置、職能分工，以及統(tǒng)計方法都需要再做優(yōu)化調整或者升級改造。否則，預想的規(guī)范化財務管理將不可能實現(xiàn)。也有人把它稱為計算醫(yī)院合力的過程，即從業(yè)務過程產生的數(shù)據(jù)計算出表明各個層級的效率、效益、服務質量等方面情況的信息。 在中共中央國務院頒布的醫(yī)改“意見 ” 和 行業(yè)主管部門的政策文件中，多處提到利用績效考評機制加強醫(yī)院管理的要求，例如：在建立規(guī)范的公立醫(yī)院運行機制中強調“實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫(yī)務人員的積極9 性。 建立績效考評系統(tǒng)，既是管理的需要，也是對業(yè)務系統(tǒng)積累起來的寶貴數(shù)據(jù)源泉的充分利用。 二 、 醫(yī)院 管理 及信息系統(tǒng) 現(xiàn)狀分析 前邊提出的挑戰(zhàn)，總體來說是 對新時期醫(yī)院管理提出的新 要求，現(xiàn)在需要拷問 ，迎接這樣的挑戰(zhàn)，醫(yī)院準備得怎么 樣了？ 需要什么 樣的信息系統(tǒng) 作為創(chuàng)新管理 的 手段以支撐 變革？ 1. 目前醫(yī)院的財和物的管理尚處于粗放狀態(tài) 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設思路和實踐分為兩條主線，一是 面向醫(yī)療 ，也就是 傳統(tǒng)的 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS） ； 另一條主線是以經濟管理 為核心的 運營支撐管理系統(tǒng) 。 10 兩條主線及其 “ 上層建筑 ” 之間的關系可以形象地用下圖表示。醫(yī)院后臺運營管理 一直沒有得到重視 ， 圖中紅色部分表示的 以 財務管理為核心的醫(yī)院“后臺”管理系統(tǒng) 。 在基礎 管理 數(shù)據(jù)不完整的情況下，“上層建筑”部分很難達到管理者所期望的目標。 醫(yī)院“后 臺” 管理 具體 存在 的 問題 如下 ： 1) 財務管理不成體系 11 大部分 醫(yī)院財務管理 更多 停留在“帳務管理”階段 ，存在會計科目設置不規(guī)范，財務支出靠憑條， 賬帳不符、賬實不符 ，壞賬亂賬長期存在等現(xiàn)象。成本核算、績效考評、過程監(jiān)管更是難以實現(xiàn)。 2) 物資設備 管理不規(guī)范 醫(yī)療設備和醫(yī)用物資 是醫(yī)療成本的主體，截至目前，大多數(shù)醫(yī)院 沒有專門的物 資管理系統(tǒng) ，部分醫(yī)院 雖然使用了計算機管理，但也只是停留在庫房管理階段。同時，對 醫(yī)療設備利用率 了解不清。設備管理系統(tǒng)沒有與財務系統(tǒng)互聯(lián)， 設備物資采購、領用和支出得不到預算控制， 無法做不到賬實相符和有效管理。 就目前醫(yī)院信息管理現(xiàn)狀來看，我們認為，醫(yī)院 物 .資 的管理潛能巨大。 4) 未能實現(xiàn) 對人財物管理的 跟蹤 監(jiān)控 過程透明、可跟蹤、可檢查，是信息化的基本目標之一，但是由于上述種種問題的存在， 造成 無法建立 對物流、資金流、信息流 的 真實、實時 跟蹤 、 監(jiān)察 。 就目前 情況 來說， 醫(yī)院信息管理系統(tǒng) 還面臨著很多問題亟待解決，諸如：電子病歷系統(tǒng)的建立和有效應用，包括它的法律效力被真正認可；臨床路徑與醫(yī)囑系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)的有機融合，與此相關的臨床知識庫的運用；為就診者提供更為方便的、更為人性化的就醫(yī)服務；對不斷變化的醫(yī)保政策的適應以及對新的結算方式和付費模式的支持；已經運行多年的信息系統(tǒng)的業(yè)務流程的再優(yōu)化、再整合，以使已經建立起來的信息系統(tǒng)的 易用性、易管理性、易擴展性以及系統(tǒng)的安全性得到全面解決等等。 分析 傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展 趨勢可看出， 醞釀中的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)，它的主要目標仍然是優(yōu)化 HIS 的基礎， 圍繞病人這一主線延伸 ；衛(wèi)生部的有關醫(yī)院信息管理的新要求是“以電子病歷為核心加強醫(yī)院信息系統(tǒng)建設”；大 力推廣臨床路徑應用。 三 、 必須引進現(xiàn)代管理理念和方法 前邊已經闡述，應對當前的新的挑戰(zhàn)，需要加強醫(yī)院信息化建設。 1. 企業(yè)運用 ERP 以及國內外醫(yī)院 運用 HRP 的效果 最初倡導企業(yè)運用 RRP 時，曾經有過“ 不上 ERP 等死，上 ERP 找死！ ” 的流行語。 ERP 是企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的加速器，這在企業(yè)界已成共識。因此，借助企業(yè)管理理念， 引進類似于企業(yè) ERP 的《醫(yī)院整體經濟與運營管理系統(tǒng) —— HRP》，利用信息 化 手段，實施精細化管理，實現(xiàn)運行環(huán)節(jié)的透明可控，以此來降低運營成本 , 強化激勵機制，提高運行效率效益，將成為必然。 國內的武漢同濟醫(yī)院、北京的北大人民醫(yī)院、南京的南京軍區(qū)總醫(yī)院等幾所大型醫(yī)院陸續(xù)實施了 醫(yī)院 HRP 系統(tǒng) ， 天津衛(wèi)生系統(tǒng)正在從下至上推行“統(tǒng)一財務管理系統(tǒng)”， 各基層醫(yī)療機構的運行情況實時15 上傳市衛(wèi)生局。 這些實踐，正在受到業(yè)界的廣泛關注。 2. 醫(yī)院運營 管理 信息系統(tǒng)建設思路及比較 在醫(yī)院經營管理的實踐中，醫(yī)院的管理者發(fā)現(xiàn)必需采用信息系統(tǒng)這樣的創(chuàng)新管理手段才能很好的支撐醫(yī)院的經濟管理和整體運營。沿著這條主線開展的信息化建設卓有成效，已經構成相對完整體系。 而醫(yī)院管理者已經開始關注的醫(yī)院“后臺” 的人財物的管理需求的視角是從經營層面，更多的是一種財務視角和管控 視角，這樣一種特殊的管理需求不可能指望傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)擴展來解決的 。 16 總體來說，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)始終是以業(yè)務的視角來進行設計和實現(xiàn)的，這種仰視的視角對總體管理思路的理解和體現(xiàn)存在著先天不足，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中與運營相關的模塊，如衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)、設備管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)等功能雖也能實現(xiàn)醫(yī)院運營平臺中的部分功能，但并不能涵蓋全部運營管理的全部內容。而這些都是和傳統(tǒng) HIS 的思路完全不一致的，因此僅通過傳統(tǒng) HIS 的不斷完善來解決為醫(yī)院運營管理提供信息化支持是不可行的。 ERP 在系統(tǒng)設計中可 集成某些管理思想與內容，幫助企業(yè)提升管理水平。這種思路的來源主要是企業(yè) ERP 成功實施的經驗。這個獨立的后臺管理系統(tǒng)就是 ERP 系統(tǒng)，重點放在財務管理與業(yè)務管理，從而提升醫(yī)院信息化和財務管理能力，最終提升綜合管理水平和核心競爭力，為醫(yī)院大規(guī)?？焖俪掷m(xù)發(fā)展打好基礎。 (2)現(xiàn)有的企業(yè) ERP在設計時主要考慮的是工業(yè)企業(yè)和商業(yè)企業(yè)的業(yè)務需求，當它應用于醫(yī)院這一具有與工業(yè)、商業(yè)有著完全不同業(yè)務的經濟體時， ERP 系統(tǒng)與原有業(yè)務信息系統(tǒng)（包括管理與臨床）的交叉、融 合與獲取，勢必造成應用層面的流程與規(guī)則調整的難度較大。而這種調整在沒有把醫(yī)院的財務與業(yè)務放在一個整體中來考慮的時候，其實現(xiàn)是困難的。企業(yè) ERP 的成功是由于生產性企業(yè)的銷售與分銷、物料管理、生產計劃控制等都是 作為企業(yè) ERP 的一18 個重要的基礎性業(yè)務組成部分（內含），只有有了這樣的一個強有力的 業(yè)務支撐后，其財務會計模塊、成本控制模塊等才能有效的運轉。當前一個典型的做法，是從 HIS 系統(tǒng)在相應的環(huán)節(jié)中提取相應的憑證，采用數(shù)據(jù)采集的手段來為財務會計和成本控制模塊提供原始數(shù)據(jù)，這就使得 HIS 改造量巨大，并且效果比較差。 其三， 美國醫(yī)院實施 ERP 產品成功對中國醫(yī)院建設整體運營系統(tǒng)是借鑒作用，但也需要注意的是美國的醫(yī)院是在高度市場化環(huán)境下運作的，它的醫(yī)院更加接近企業(yè)特性。所以在運營信息系統(tǒng)構建時特別需要注意這種差別的存在。也即是在對醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng) HIS 等模塊進行系統(tǒng)分析后，根據(jù) ERP 的思想全面開發(fā)適合醫(yī)院使用的整體運營信19 息系統(tǒng) HRP。另一方面，又要求開發(fā) 者對醫(yī)院的業(yè)務（無論是管理還是臨床業(yè)務）都有足夠深的理解。 20 第二部分 HRP： 提升 醫(yī)院整體運營 能力 的 實現(xiàn) 路徑 (一 ) HRP 的理念 HRP（ Hospital Resource Planning 醫(yī)院資源計劃）是醫(yī)院引入ERP（ Enterprise Resource Planning 企業(yè)資源計劃）的成功管理思想 和技術，融合現(xiàn)代化管理理念和流程，整合醫(yī)院已有信息資源，創(chuàng)建一套支持醫(yī)院整體運行管理的統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的系統(tǒng)化醫(yī)院資源管理平臺。 HRP 建立面向合理流程的扁平化管理模式，最大限度發(fā)揮醫(yī)院資源效能，可有效提升傳統(tǒng)HIS 的管理功能，從而使醫(yī) 院全面實現(xiàn)管理的可視化，使預算管理、成本管理、績效管理科學化，使得醫(yī)護分開核算、三級分科管理、零庫存管理、順價作價、多方融資、多方支付以及供應鏈管理等先進管理方法在醫(yī)院管理中應用成為可能。具體實現(xiàn)以下六大目標： 目標一：建立 全面預算管理體系 。 目標二：建立面向核算體系的 賬務 管理平臺。一是收費賬務系統(tǒng)。二是藥品賬務系統(tǒng)。三是消耗性物資賬務系統(tǒng)。四是固定資產賬務系統(tǒng)。再根據(jù)合同、發(fā)票與應收款生成付款憑證，實現(xiàn)網(wǎng)上審批、支付與對賬。它將根據(jù)醫(yī)院預算標準 ，按照會計科目對部門和項目進行預算與核定，經費報銷22 按照部門與項目預算審批、報銷及付款。以上各條線上的賬目，自動匯總到財務記賬桌面上，經過會計審核對賬后，自動記入醫(yī)院會計核算管理的總賬中。實現(xiàn) HIS 與財務核算運行同步，財務會計和成本會計高度統(tǒng)一，使業(yè)務流程規(guī)范、業(yè)務管控到位。 目標三：建立面向物流供應的 醫(yī)院物資管理平臺。這個平臺包含著消毒供應品和高值醫(yī)療耗材的管理以及物資采購管理和零庫存管理功能。醫(yī)院固定資產包括營房營具、醫(yī)療設備、車輛、信息設施等。 目標五：建立面向績效評價的人力資源管理平臺。 目標六：建立面向 質量監(jiān)管 的整體運營分析 平臺。 用以下一張 HRP 的系統(tǒng)結構圖表示上述的目標和理念。 我們把 HRP的功能結構，從底層到最頂層，分作三大部分。 第二部分（中間層），稱為基本業(yè)務系統(tǒng)層，它包括著醫(yī)院人財物的管理系統(tǒng)以及過程監(jiān)管系統(tǒng)。 第三部分（最上層），稱為管理決策支持層，它的主要功能模塊是支持醫(yī)院不同層級管理調控用的成本核算和綜合績效考評系統(tǒng)。 經過全面整合，實現(xiàn)醫(yī)院各系統(tǒng)之間 互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，構成支持整個醫(yī)院管理調控的平臺。當 HIS系統(tǒng)和 HRP系統(tǒng)向更高的智能化方向發(fā)展時， HIS和 HRP之間肯定會產生雙向通信。 二、 基本業(yè)務系統(tǒng)層 HRP 系統(tǒng)基本業(yè)務層貫徹了“以預算為主線，以財務為核心，貫穿整個醫(yī)院的人財物管理 ” 的指導思想。這一層中的功能系統(tǒng)是醫(yī)院“后臺”信息管理的主體。 全面預算管理系統(tǒng) 概述 全面預算管理是醫(yī)院對未來經營活動的