14病案質(zhì)量管理方案-在線瀏覽
2024-11-16 01:27本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。一、強(qiáng)化病案質(zhì)量管理委員會(huì)職能負(fù)責(zé)研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問題，提出改進(jìn)和處理意見，報(bào)院首長(zhǎng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。病案歸檔前，認(rèn)真對(duì)照規(guī)范要求進(jìn)行自查。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學(xué)及對(duì)病案首頁(yè)簽名時(shí)，應(yīng)逐級(jí)檢查病案書寫質(zhì)量。院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對(duì)在院病例進(jìn)行抽機(jī)抽查和點(diǎn)評(píng)。病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。三、病案書寫堅(jiān)持從嚴(yán)要求病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報(bào)告單按制式報(bào)告單格式書寫。四、病案質(zhì)量評(píng)定實(shí)行單項(xiàng)否決制對(duì)影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)否決制。首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯(cuò)誤。缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。無三級(jí)檢診或超過規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語意，不能通讀。誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。重要操作失誤者。重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護(hù)理文件等之一者。五、強(qiáng)化病案書寫的培訓(xùn)與指導(dǎo)凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師（含研究生），均須進(jìn)行病案書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。實(shí)習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書。六、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理（1）加強(qiáng)對(duì)住院病人診療全過程的質(zhì)量監(jiān)控。（2）嚴(yán)格終末質(zhì)量管理。（3）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細(xì)則處理。科室出現(xiàn)危急重癥病人必須上報(bào)醫(yī)務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場(chǎng)指導(dǎo)同時(shí)報(bào)醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評(píng)分5分。重大或新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。（6）各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有專門登記本進(jìn)行記錄。醫(yī)技科室應(yīng)征詢臨床科室意見，并討論分析
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