【正文】 腔科，四醫(yī)的腫瘤科等。②腎功能衰竭門診的透折治療。特殊大病患者應持三級定點醫(yī)院疾病診斷證明、相關病情資料和單位證明到醫(yī)保機構先行辦理登記審批手續(xù)。21．參保職工急診不能赴定點醫(yī)療機構住院，如何處理?答：可就近在公辦醫(yī)療機構住院治療，并于次日報告醫(yī)保機構。否則，其醫(yī)療費用不予報銷。②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價貿、自諳特別護士等特需醫(yī)療服務。②各種減肥、增胖、增高項目。④各種預防、保健性的診療項目。(三)診療設備及醫(yī)用材料類①應用正電于發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。(四)治療項目類①各類器官或組織移植的器官源或組織源。③近視眼矯形術。(五)生活服務項目和服務設施費用①就(轉)診交通費、急救車費；②空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；④膳食費；⑤文娛活動費以及其他特需生活服務費用。②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。24．職工醫(yī)療保險基金的營運和瞥理原則是什么?答：醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫凑铡耙允斩ㄖ?、收支平衡”的原則，由醫(yī)療保險機構負責經管，確?；鸬陌踩畬崿F(xiàn)保值增值。②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。④基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。3．實行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫(yī)療經費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在市場經濟條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結。③擴大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經濟體制的建立．促進經濟發(fā)展。②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機構)是醫(yī)療保險業(yè)務的經辦機構，負責醫(yī)療保險基金的籌集、營運和管理。二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫(yī)療保險費，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?答：參保職工門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。②支付部門門診基金醫(yī)療費用。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。職工因工作調動、退休、與單位終止勞動關系等，由用人單位在30日內到醫(yī)保機構辦理變更、注銷手續(xù)。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本問答基本醫(yī)療保險知識問答城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構按規(guī)定提供醫(yī)療服務補償的一種社會保險制度。下面首先給大家介紹一下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含退休職工和退職人員）都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。參保方式有兩種： 按2%+6%%繳費。參保職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限男滿30年、女滿25年的，達到退休（職）年齡后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇?；踞t(yī)療保險制度實施之前和實施之后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關系。普通門診費用由個人帳戶支付，超過個人賬戶的部分由個人負擔。城鎮(zhèn)參保職工住院費用和慢性病醫(yī)療費都設有起付標準： 住院費用起付標準：一、二、三級醫(yī)院的起付標準為400元、600元、800元，第二次住院的起付標準分別為200元、300元、400元，同內第3次住院（第一次、第二次住院的起付標準付完后）不再設起付標準。退休人員個人負擔減半。符合規(guī)定的醫(yī)療費，10000元以內個人負擔比例20%；10000元至20000元個人負擔15%；20000元至最高限額個人負擔10%。超過最高限額的醫(yī)療費用由大額醫(yī)療救助支付，最高支付25萬元。單位繳納了國家公務員醫(yī)療補助費用的人員，在職人員報銷95%，%。另外，同一內住院和慢性病門診起付標準最高封頂為1200元。參保職工患有規(guī)定的慢性病，可通過參保單位填寫申請表、報同級醫(yī)療保險經辦機構或指定的體檢醫(yī)院，參加醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一組織的體檢，體檢通過后發(fā)放《慢性病補助證》。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位參保之后因故欠繳醫(yī)療保險費的，在續(xù)保時應按續(xù)保時的繳費基數補繳所欠醫(yī)療保險費，補繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。在不同經 3辦機構所管理的參保單位之間流動，應辦理統(tǒng)籌范圍外轉移，個人帳戶余額一次性返還本人，醫(yī)療保險繳費年限隨之辦理轉移。一、初次參加基本醫(yī)療保險的用人單位應辦理哪些手續(xù)？初次參加基本醫(yī)療保險的用人單位，需持有關證件和資料到社會醫(yī)療保險事業(yè)處辦理社會醫(yī)療保險登記、繳費基數核定及建立參保職工個人檔案，并繳納醫(yī)療保險費。新成立的單位自成立之日或自領取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內，向醫(yī)保處申請辦理醫(yī)療保險手續(xù)。初次參加基本醫(yī)療保險的單位和個人需提供的材料有：參加社會醫(yī)療保險申請書；批準成立的文件、證件或營業(yè)執(zhí)照；事業(yè)單位登記管理部門頒發(fā)的山東省事業(yè)法人（單位）登記證書；國家質量技術監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構統(tǒng)一代碼證書；單位法定代表人（負責人）的身份證明（身份證及任職文件）；開戶銀行及帳號證明文件；上工資發(fā)放表、參保職工的身份證及復印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復印件等。個人帳戶基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個人繳納的醫(yī)療保險費，也就是本人繳費工資的2%；二是單位繳納的部分醫(yī)療保險費，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費工資的2%劃入，%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的5%劃入。醫(yī)療保險個人帳戶資金用于支付門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中的個人自付部分。個人帳戶資金歸個人所有，不得提取現(xiàn)金，結余滾存，超支不補，并按國家規(guī)定計息，職工死亡時，個人帳戶注銷，余額按規(guī)定繼承。5異地居住是指在本處行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個人帳戶額隨養(yǎng)老金發(fā)放。四、如何辦理住院手續(xù)？異地轉診轉院如何辦理？異地轉診轉院治療費用如何報銷？參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，出院時只需將由個人負擔的醫(yī)療費與定點醫(yī)療機構結清即可。參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。轉診、轉院的條件：本市限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；經本市三級醫(yī)院及市級?？漆t(yī)院多次檢查，市級專家會診仍未確診的疑難病癥。省內僅限濟南、青島的一所三級醫(yī)院，省外僅限于北京、上海的一所三級醫(yī)院。五、基本醫(yī)療保險用藥范圍怎樣管理？基本醫(yī)療保險的用工范圍，由國家制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）確定。西藥和中成藥列基本醫(yī)療基金準予支付的藥品目錄，分為“甲類目錄”和和“乙類目錄”。中藥飲片列基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。使用藥品目錄以外的全部由個人自付。八、參加職工出院時的醫(yī)療費用如何計算？參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，出院時只需將由個人負擔的醫(yī)療費與定點醫(yī)療機構結清即可。參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。九、參保職工在急診觀察期間的醫(yī)療費用如何報銷？參保人患急癥在急診觀察期間超過起付線以上的醫(yī)療費用，可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門診醫(yī)療證》？其醫(yī)療費用如何報銷？參保職工患規(guī)定病種申請辦理《門診醫(yī)療證》的，應填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證個人申請表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關的檢查、化驗結果等材料，由單位匯總報送社會醫(yī)療保險經辦機構，經醫(yī)療保險專家組審核，符合規(guī)定病種條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》（簡稱《門診醫(yī)療證》）。定點醫(yī)療機構一般在一個內不得變更。治療其他疾病的門診費用，不能由統(tǒng)籌基金支付。（三）經醫(yī)療保險經辦機構批準轉診轉院的；（四）因公出差在外發(fā)生的急危重病住院的；（五）因急診在門診觀察治療的；患上述疾病治療的費用，必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和標準，超出范圍和標準的費用統(tǒng)籌基金不予支付。（三）診療設備及醫(yī)用材料類：1．應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目；2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。（五）其他1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。十四、我區(qū)醫(yī)療服務設施項目的收費標準是怎樣確定的？（一）基本醫(yī)療保險普通日床位費標準是：三級醫(yī)院15元，二級醫(yī)院10元，一級醫(yī)院6元。（三）基本醫(yī)療保險住院支付部分費用的床位費標準是：監(jiān)護病房費（CCU、ICU），個人先自負30%；層流病房床位費，個人先自負30%。（二）診療項目類1．血液透析、腹膜透析費用，個人先自負20%；2．腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費用，個人先自負20%；3．心臟激光打孔和快中子治療項目的費用，個人先自負20%；4．抗腫瘤細胞免疫療法費用，個人先自負30%。該制度與基本醫(yī)療保險制度同步實施，即在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，全區(qū)參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標準籌集，?？顚Ｓ?。超過部分，可通過商業(yè)醫(yī)療保險或其它途徑解決。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。參保單位按上職工工資總額的7%繳納保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費；退休人員個人不繳納基本醫(yī)，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險費。大病醫(yī)療救助標準為每人每年100元保單位繳納50元，參保人員含在職職工、退休人員）繳納50元。醫(yī)療保險基金是如何劃分的？位繳納的基本醫(yī)療保險金，分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人繳納的基本醫(yī)療保險費除按比例計入個人賬戶外，全部作為統(tǒng)籌基金，主要用于住院醫(yī)療費用和門療費用的支出。人賬戶主要用于支付在定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療費用和定點零售藥店購藥費用?！?5周歲繳納部分（2%）2% 繳納部分 計 1% 3%36—44歲 2% % %≥45周歲 2% % %退休人員 — 7% 7% 病醫(yī)療救助基金，用于支付超過基本醫(yī)療保險最高支付限額（五萬元）以上符合醫(yī)療保險規(guī)定的，一年內最高支付限額為10萬元。屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內的非處方藥，可直接購買，處方藥應持定點醫(yī)療機構開具的處方購買。參保后如何到定點定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)？參保人員持本人的有效醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)。參保后如何住院？（1）參保人員持本人的有效醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險卡及住院通知單，到定點醫(yī)療機構住院處辦理住院手續(xù)。（2）住院期間的醫(yī)療費用，需按規(guī)定繳納一定數額的押金，用于支付需個人自付的醫(yī)療費用，其余部分由醫(yī)保處與定點醫(yī)院進行結算。（4）因參保單位停保或累計欠繳醫(yī)療保險費三個月，其參保人員不能辦理醫(yī)保住院結算，定點醫(yī)院應向參保人員全額收取住院醫(yī)療費用，參保單位及時足額補齊欠費后，按參保人員待遇重新結算。參保后住院費用是如何結算的？參保后住院費用，實行起付標準、分段支付和最高支付限額的管理辦法。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助基金解決。（2）外埠醫(yī)保定點醫(yī)療機構：徐州市第一人民醫(yī)院、徐州市第二人民醫(yī)院、徐州市第三人民醫(yī)院、徐州市第四人民醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院，上海長海醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、經醫(yī)保經辦機構批準的其他醫(yī)院。（4）醫(yī)療費用結算：市內醫(yī)院，參保人員在轉出醫(yī)院已足額承擔第一次住院起付標準者，須個人再自付轉入醫(yī)院起付標準60%的費用。參保后異地安置人員如何辦理異地就醫(yī)和費用計算？參保后異地安置的退休人員及在外地工作學習連續(xù)超過六個月的參保人員可辦異地就醫(yī)手續(xù)，填寫《異地就醫(yī)申請表》交醫(yī)保經辦機構備案。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%。門診特定病種的體檢采取分散體檢、集中鑒定的辦法。參保患者到定點醫(yī)療機構申報，領取《新沂市醫(yī)療保險門診特定疾病鑒定表》，由定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦公室組織安排體檢，體檢結束后將鑒定表、體檢單一并交定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦公室，以待組織專家鑒定。門診特定病種體檢鑒定按不同病種分別確定體檢期限：尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；精神??；慢性白血病及慢性再障；冠心?。环涡牟。还晒穷^壞死的保守治療；類風濕伴有關節(jié)功能障礙者；慢性活動性肝炎；高血壓病III期；糖尿?。ㄓ行摹⒛I、眼、神經、感染合并癥之一者）；每三年體檢鑒定一次。每兩年體檢鑒定一次。（3）門診特定病種醫(yī)療費用結算規(guī)定。門診特定病種待遇繼續(xù)實行半年限額結算辦法，享受門診特定病種待遇的 患者病證歷卡到定點醫(yī)院就醫(yī)，定點醫(yī)療機構對個人賬戶支付不足部分，予以記賬，按月結算，系統(tǒng)將每筆醫(yī)療費用累加至半年最高支付限額，上下半年用不得相互擠占。一是享受門診特定病種待遇的參?；颊邞轴t(yī)保證（醫(yī)療保險證、門診特定病種證）、歷、卡到規(guī)定的定點醫(yī)療機構就診，定點醫(yī)療機構必須認真查驗，正確錄入。二是享受門診特定病種的參?；颊?，這能到定點醫(yī)院的門診就醫(yī)購藥