【正文】 ，做到因病施治、合理用藥、合理收費(fèi)、避免浪費(fèi)。參保人員在什么情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付？（1）自殺、自傷、自殘；（2）酗酒、打架斗毆、吸毒；（3）因違法犯罪造成自身傷害；（4）司法鑒定、勞動(dòng)鑒定；（5）交通肇事事故；（6）醫(yī)療事故及后遺癥所增加的部分；（7）勞動(dòng)行政部門規(guī)定的其他不予支付的部分。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由6+2調(diào)整為7+2。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無繳費(fèi)能力的困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病醫(yī)療救助費(fèi)可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在個(gè)人賬戶中代為扣繳。統(tǒng)籌基金一年最高支付限額有3萬元調(diào)整為5萬元。大病醫(yī)療救助基金一年內(nèi)最高支付限額有7萬元調(diào)整為10萬元。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整為：1萬元以下（含一萬元），按88%比例報(bào)銷1萬元至3萬元（含3萬元），按90%比例報(bào)銷；3萬元以上，按92%比例報(bào)銷。三、提高異地就醫(yī)報(bào)銷比例異地安置柄長期居住的退休人員在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按本地住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。四、調(diào)整統(tǒng)籌基金支付范圍（一）同一診療項(xiàng)目中的高值醫(yī)用耗材按衛(wèi)生部《衛(wèi)生耗材目錄》執(zhí)行，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。（四）因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查認(rèn)定，且無第三者責(zé)任，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的可予支付。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本地住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。門診特定病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須有個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后，由統(tǒng)籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。均值的確定，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際結(jié)算費(fèi)用的平均值，作為當(dāng)年的結(jié)算均值，超支不補(bǔ)。以前文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。二0一0年十一月五日主題詞：社會(huì)保障 醫(yī)療保險(xiǎn) 通知抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協(xié)辦公室、市法院、檢察院、人武部。二、用人單位如何辦理參保登記？ 用人單位如何辦理參保登記？ 用人單位到地稅窗口領(lǐng)取《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》、《參保單位登記表》和《參保人員登記表》一 式兩份，并提供下列證件和資料：（1）營業(yè)執(zhí)照及批準(zhǔn)成立證件或機(jī)構(gòu)編制部門批文；（2）織織機(jī)構(gòu)代碼證；（3）開戶許可證；（4）參保人員花名冊；（5）參保人員登記表（貼附一寸彩照）（6）機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員必須提供行政介紹信三、參保單位及參保人員哪些情況變化應(yīng)申報(bào)？ 參保單位及參保人員哪些情況變化應(yīng)申報(bào)？ 參保人員調(diào)動(dòng)、辭退、死亡、外派、退休及機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員行政級(jí)別變動(dòng)；參保單位分設(shè)、破產(chǎn)、拍賣、解散、注銷；應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心申報(bào)填報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)參保單位人員變動(dòng)明細(xì)表）及辦理 有關(guān)手續(xù)。四、基本醫(yī)療繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例如何確定？職工個(gè)人如何繳交醫(yī)保費(fèi)？ 基本醫(yī)療繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例如何確定？職工個(gè)人如何繳交醫(yī)保費(fèi)？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。職 工工資總額低于當(dāng)?shù)芈毠ど夏甑自缕骄べY額的 300%的，以 300%為基數(shù)；低于當(dāng)?shù)芈毠ど?月平均工資額 60%的，以 60%為繳費(fèi)基數(shù)。二是單位繳 納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按比例劃轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶的部分。個(gè)人帳戶劃入比例：40 周歲以下（含 40 周歲）按本人工資總額的 3%劃入；41 周歲以上（含 41 周歲）至法定退休年齡按本人工資總額的 %劃入（上述劃入比例含職工個(gè)人繳納的部分）。月退休金在 500 元以上（含 500 元）的按 4%劃入（劃入金 額不足 30 元的以 30 元?jiǎng)澣耄?00 元以下的按 6%劃入（劃入金額不足 18 元的以 18 元?jiǎng)澣耄？鐓^(qū)但屬于泉州地區(qū)內(nèi)調(diào)動(dòng)的，參保人員憑勞動(dòng)合同（或單位開證明）、身份證、調(diào)動(dòng)函、醫(yī)?？ǖ结t(yī)保中心辦理個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)移手續(xù)，醫(yī)保中心開具《個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移單》。調(diào)離泉州地區(qū)的，若調(diào)入地區(qū)尚未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可中止醫(yī)保關(guān)系，個(gè)人帳戶資金 余額一次性發(fā)給本人，本人提供：解除勞動(dòng)關(guān)系協(xié)議書，退保申請(qǐng)書，醫(yī)保卡，身份證到醫(yī)保中心 辦理退保手續(xù)。七、個(gè)人帳戶余額可否結(jié)轉(zhuǎn)、繼承？有什么規(guī)定？ 個(gè)人帳戶余額可否結(jié)轉(zhuǎn)、繼承？有什么規(guī)定？ 戶余額可否結(jié)轉(zhuǎn) 參保人員個(gè)人帳戶本有結(jié)余的，可以結(jié)轉(zhuǎn)下繼續(xù)使用。繼承人參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，死亡職工個(gè)人帳戶實(shí)際 結(jié)余資金劃入法定繼承人的個(gè)人帳戶。需要提供：火化證或戶籍注銷證明原件及復(fù)印件；死亡人員的醫(yī)?？?；被繼承人 與其合法繼承人關(guān)系證明；合法繼承人身份證原件及復(fù)印件。繳費(fèi)年限（含視同 繳費(fèi)年限）滿 25 年以上的，退休后個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但醫(yī)保實(shí)施前已退休的符合國家規(guī)定的退 休人員不必補(bǔ)繳。合計(jì)不滿 25 年或者實(shí)際繳費(fèi)不滿 10 年者，應(yīng)以 所在縣上職工平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，按退休時(shí)單位和個(gè)人的繳費(fèi)比例（即 %），一次性補(bǔ) 繳。IC 卡由參保人員個(gè)人保 管，不得將 IC 卡轉(zhuǎn)借他人或冒用他人 IC 卡就醫(yī)，違者按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。參保人員 IC 卡損壞的，可以憑損壞卡到醫(yī)保中心辦理補(bǔ)辦手續(xù)。不按規(guī)定掛失被冒用 的，由參保職工本人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。退休人員辦理異地安置的，需提供：退休批文；原單位出具退休人員家庭成員情況說明；申請(qǐng)安置地直系親屬所在派出所戶籍證明和安置地子女工作單位證明；填寫《異地安置人員 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》；申請(qǐng)異地安置人員戶口遷移證明（如果本人戶口已遷，只需提供第 1/ 4/5 點(diǎn)）十一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和比例如何設(shè)定？十一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和比例如何設(shè)定？ 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和比例如何設(shè)定 個(gè)人帳戶支付范圍：普通門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；住院、特殊門診所發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分；最高支付限額以上，起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額之間個(gè)人負(fù)擔(dān)部分以及非醫(yī)保范圍的用藥、診 療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例見下表： 醫(yī)院級(jí)別 住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)5000 元 5000 元以上10000 元 10000 元最高支付限額 三級(jí)醫(yī)院 在職 13% 10% 5% 退休 % 6% 3% 二級(jí)醫(yī)院 在職 11% 9% 4% 退休 % % % 一級(jí)醫(yī)院 在職 9% 8% 3% 退休 % % % 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊門診時(shí)所發(fā)生的屬于醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、診療項(xiàng)目的統(tǒng)籌起付 標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下除個(gè)人負(fù)擔(dān)外的醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)為（見下表），第三次及以后的住院不再設(shè)立起付 標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院級(jí)別 起付標(biāo)準(zhǔn) 第一次 第二次 三級(jí) 二級(jí) 一級(jí) 700 500 500 350 350 200 統(tǒng)籌基金的最高支付限制： 參保人員繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿二年以上的，統(tǒng)籌基金每年最高支付限制為 60000 元（2009 年標(biāo)準(zhǔn)），參保人員繳費(fèi)年限滿一年不滿二年的，統(tǒng)籌基金最高支付限制 20000 元，繳 費(fèi)年限不滿一年的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為 10000 元。目錄外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由個(gè)人自理。違反規(guī)定及在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。十二、就醫(yī)報(bào)銷如何辦理？十二、就醫(yī)報(bào)銷如何辦理？ 普通門診： 參保人員可憑區(qū)社保中心發(fā)給的醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡在泉州范圍內(nèi)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。我區(qū)普通門診及急診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前有：山腰華僑醫(yī)院、后龍衛(wèi)生院、南埔衛(wèi)生院、涂嶺 衛(wèi)生院、峰尾衛(wèi)生院、泉港婦幼保健院、仁愛醫(yī)院、泉港醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院閩南分 院、泉港區(qū)疾病預(yù)防控制中心、后龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院福煉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。特殊病種登記所需材料：二級(jí)及二級(jí)以上（縣級(jí)及縣級(jí)以上）定點(diǎn)醫(yī)院專科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）診斷，出具疾病證明書；有關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單；本人 IC 卡；一寸正面免冠近期彩照；填寫 《門診特殊病種、家庭病床審批表》一式兩份。參保人員進(jìn)行特殊病種治療時(shí)憑 IC 卡、《診療證》在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在泉州區(qū)域外治 療的，醫(yī)療費(fèi)先由本人墊付后（或治療一個(gè)療程后）憑醫(yī)院發(fā)票（福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)票據(jù)）、項(xiàng)目費(fèi)用清單，長、短期醫(yī)囑（復(fù)印件），有關(guān)輔助檢查、化驗(yàn)報(bào)告單（原件），出院小結(jié)，疾病 證明書，IC 卡、《泉州市特殊病種診療證》等材料報(bào)送區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心審核報(bào)銷。辦理出院時(shí)，個(gè)人只需 支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用即可出院，剩下應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院與社會(huì)保險(xiǎn)中心結(jié)算。異地就醫(yī)未經(jīng)批準(zhǔn)不予 報(bào)銷。因病住院時(shí)，需在所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并于入院后 3 日內(nèi)向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心報(bào)告。費(fèi)用結(jié)算：憑長短期醫(yī)囑復(fù)印件、發(fā)票、輔助檢查、化驗(yàn)報(bào)告單（原件），出院小結(jié)，疾病證 明書、醫(yī)療費(fèi)用總清單及 IC 卡等（所有材料都需要蓋醫(yī)院的章），于出院后一個(gè)月內(nèi)到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn) 中心結(jié)算，逾期不予支付。轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件：因診斷困難，經(jīng)區(qū)內(nèi)最高級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院專家會(huì)診后仍無法確認(rèn)者；本區(qū)定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法治療的疑難疾病，及無法檢查治療的項(xiàng)目；專科醫(yī)院的特殊病倒，視病情需要確 定。費(fèi)用結(jié)算： 轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生在非同期時(shí)間內(nèi)的按新一次住院確定起付標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)到泉州市范圍外、福建省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，需要辦理全省聯(lián)網(wǎng)卡，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用屬個(gè) 人負(fù)擔(dān)的由個(gè)人用全省聯(lián)網(wǎng)卡中的個(gè)人帳戶或現(xiàn)金與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，剩下應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療 費(fèi)用由醫(yī)院與社會(huì)保險(xiǎn)中心結(jié)算。轉(zhuǎn)到福建省外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由患者墊付，在就醫(yī)終結(jié)后，患者將就診 醫(yī)院收費(fèi)單據(jù)、結(jié)算清單、疾病證明、長短期醫(yī)囑復(fù)印件、出院小結(jié)及有關(guān)輔助檢查報(bào)告單和本人 IC 卡到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心審核報(bào)銷。十三、家庭病床如何辦理？十三、家庭病床如何辦理？ 服務(wù)范圍：參保人員因患中風(fēng)癱瘓、性腫瘤晚期、骨折牽引等，以及 80 歲以上高齡人員患慢 性疾病需連續(xù)治療，到醫(yī)院就診確有困難，符合住院條件但因情況特殊需設(shè)立家庭病床者。批準(zhǔn)后由該醫(yī)院設(shè)立家庭病床。有效期滿后，患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院輸家庭病床出院手續(xù)，結(jié)算費(fèi)用。家庭病床每個(gè)治療周期視作一次住院，其醫(yī)療 費(fèi)用憑 IC 卡與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。設(shè)立家庭病床期間不得再在 任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生同病種醫(yī)療費(fèi)用（急診病人除外），否則此費(fèi)用不予報(bào)銷。繳費(fèi)：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)每人每年 元，其中參保職工個(gè)人支付 元，從個(gè)人帳 戶中按月扣繳；統(tǒng)籌基金支付 元。理賠：超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn) 公司分兩段賠付，第一段由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付 90%，實(shí)際賠付限額為 8 萬元；第二段由商業(yè)保險(xiǎn) 公司賠付 95%，實(shí)際賠付限額為 7 萬元，合計(jì)最高賠付限額為 15 萬元。費(fèi)用報(bào)銷：參保職工超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，在本市范圍內(nèi)發(fā)生的，個(gè)人 只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用即可出院（可用醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡中的個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付），剩下 應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院與社保中心結(jié)算。用人單位及其職工未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或經(jīng)批準(zhǔn)緩交期滿仍未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 的，區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心將嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定暫停其職工享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和商業(yè)醫(yī) 療保險(xiǎn)待遇。第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。特殊情況由市人力資