【正文】 、各項檢查報告單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。門診特定病種醫(yī)療費用結(jié)算實行刷卡支付、定點醫(yī)院每月結(jié)算的方法。統(tǒng)籌基金一年最高支付限額有3萬元調(diào)整為5萬元。均值的確定，按定點醫(yī)療機構(gòu)前三年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際結(jié)算費用的平均值，作為當年的結(jié)算均值，超支不補。月退休金在 500 元以上（含 500 元）的按 4%劃入（劃入金 額不足 30 元的以 30 元劃入）；500 元以下的按 6%劃入（劃入金額不足 18 元的以 18 元劃入）。合計不滿 25 年或者實際繳費不滿 10 年者，應(yīng)以 所在縣上職工平均繳費工資為基數(shù)，按退休時單位和個人的繳費比例（即 %），一次性補 繳。目錄外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)費用由個人自理。異地就醫(yī)未經(jīng)批準不予 報銷。批準后由該醫(yī)院設(shè)立家庭病床。第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。參?；颊咴谝粋€內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標準。定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算刷卡費用。（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。第十一條個人帳戶的構(gòu)成個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構(gòu)成。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納。（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。（二）職工住院醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：醫(yī)療費在起付標準以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。第三十條醫(yī)療費用的結(jié)算方式重慶市醫(yī)療保險管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。第三十七條革命傷殘軍人統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。第四十五條本辦法從2001年12月1日起施行。（四）大額醫(yī)療費互助基金的管理和其他工作。（二）重慶市醫(yī)療保險管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的初審意見后，在10個工作日內(nèi)，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。第二十四條統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標準（一）基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費和特殊門診醫(yī)療費，并實行統(tǒng)一的起付標準。第十九條醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店為參加基本醫(yī)療保險的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標準的實施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費用結(jié)算。（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。第八條列支渠道用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照財務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。費用報銷：參保職工超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，在本市范圍內(nèi)發(fā)生的，個人 只需支付應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用即可出院（可用醫(yī)療保險 IC 卡中的個人帳戶或現(xiàn)金支付），剩下 應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)院與社保中心結(jié)算。轉(zhuǎn)到福建省外定點醫(yī)院就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用先由患者墊付，在就醫(yī)終結(jié)后，患者將就診 醫(yī)院收費單據(jù)、結(jié)算清單、疾病證明、長短期醫(yī)囑復(fù)印件、出院小結(jié)及有關(guān)輔助檢查報告單和本人 IC 卡到區(qū)社會保險中心審核報銷。在泉州區(qū)域外治 療的，醫(yī)療費先由本人墊付后（或治療一個療程后）憑醫(yī)院發(fā)票（福建省醫(yī)療機構(gòu)住院收費票據(jù)）、項目費用清單，長、短期醫(yī)囑（復(fù)印件），有關(guān)輔助檢查、化驗報告單（原件），出院小結(jié)，疾病 證明書，IC 卡、《泉州市特殊病種診療證》等材料報送區(qū)社會保險中心審核報銷。起付標準為（見下表），第三次及以后的住院不再設(shè)立起付 標準。繳費年限（含視同 繳費年限）滿 25 年以上的，退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。二是單位繳 納的基本醫(yī)療保險費中按比例劃轉(zhuǎn)入個人帳戶的部分。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發(fā)生的醫(yī)療費用按本地住院標準報銷。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險費。癌癥患者放療、化療、介入治療；腦梗塞伴有偏袒的恢復(fù)期治療。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用由統(tǒng)籌基金按比例分段支付，基本醫(yī)療保險年累計最高支付限額為五萬元。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一年最高支付限額為五萬元。常住異地和因特殊情況異地就診的醫(yī)療費的報銷：（1）常住異地和因特殊情況異地就診或住院的參保患者，須先由單位向社保局上報審批并備案。三、參保職工的住院程序參保職工境內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院審批程序：參保職工患病后，憑醫(yī)療保險證、卡、診斷證明、住院審批表，在醫(yī)院醫(yī)保科辦理住院手續(xù)，醫(yī)保科審查符合住院條件的上報蒲城縣社會保障事業(yè)管理局登記、備案。申請腎透析及腎移植、肝移植術(shù)后的抗排異的慢性病治療患者，無起付標準金，透析費及使用國產(chǎn)抗排斥藥產(chǎn)生的費用，在一個參保年度內(nèi)報銷90%，個人負擔10%，其它保肝、保腎的檢查費用報銷70%，個人負擔30%,統(tǒng)籌基金支付不設(shè)最高封頂線。參保后如何住院？（1）參保人員持本人的有效醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險卡及住院通知單，到定點醫(yī)療機構(gòu)住院處辦理住院手續(xù)。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%。二是享受門診特定病種的參保患者，這能到定點醫(yī)院的門診就醫(yī)購藥，在享受門診特定病種待遇期間不得住院治療（其他手術(shù)病種除外），因病情變化需住院治療時，應(yīng)收回《門診特定病種醫(yī)療證》，停止門診特定病種待遇。基本醫(yī)療保險基金支付限額以上部分，按大病醫(yī)療救助基金支付標準執(zhí)行。新沂市人民政府辦公室 2010年11月5日印發(fā)第三篇：泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策解讀泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策解讀一、哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險？ 哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險？ 醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。反之則由新醫(yī)保中心開具“商轉(zhuǎn)函”，帶“商轉(zhuǎn)函”及醫(yī)?？ǖ皆t(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)移手 續(xù)。IC 卡丟失的，應(yīng)持本人身份 證和單位證明及時到醫(yī)保中心掛失，確認找不到的情況下，應(yīng)重新辦理 IC 卡。發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險 IC 卡中的個人帳戶支付，不足部分由個人用現(xiàn)金自付。（2）轉(zhuǎn)外就醫(yī) 異地就醫(yī)中，除異地工作、安外出、因病需就近在當?shù)刈≡褐委熣咄?，均視為轉(zhuǎn)外就醫(yī)。費用結(jié)算辦法與住院費用結(jié)算規(guī)定相同。參?；颊呔驮\時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保患者在轄區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%。定點醫(yī)療機構(gòu)費用的定額結(jié)算標準根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。（三）國家行政機關(guān)、民主黨派、社會團體（含參照行政機關(guān)工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動工資為繳費基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費基數(shù)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。重慶市醫(yī)療保險管理中心負責大額醫(yī)療互助基金的管理。（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險憑證。第二十六條不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人帳戶均不予支付：（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；（四）應(yīng)由工傷、生育保險支付的范圍；（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。（三）財政部門對醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理。第四十條個體工商戶、自由職業(yè)者統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上為職工建立補充醫(yī)療保險，企業(yè)用于補充醫(yī)療保險的費用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經(jīng)同級財政批準后列入成本，辦法另定。（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門和工會協(xié)同管理醫(yī)療保險工作。（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)如實記帳。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。第五章職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)第十八條定點醫(yī)療、定點配藥（一）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療、定點配藥制度，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。（三）個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結(jié)余資金。（二）職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。結(jié)算費用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按應(yīng)付費用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于進一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。臨時出外的參保人員患病后，可就近在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。十四、商業(yè)醫(yī)療保險如何辦理？十四、商業(yè)醫(yī)療保險如何辦理？ 醫(yī)療保險如何辦理 參加基本醫(yī)療保險繳費滿 2 年（含視同繳費年限）的在職人員，享受基本醫(yī)療保險待遇的退休（職）人員，和參加住院醫(yī)療保險連續(xù)參保滿 5 年的外來工、農(nóng)民工，均須參加商業(yè)醫(yī)療保險。轉(zhuǎn)外就醫(yī)程序：參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須由本區(qū)二級或二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)主治 醫(yī)師提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)外就醫(yī)理由并填寫《泉州市泉港區(qū)基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》（一 式二聯(lián)），提供相關(guān)檢查報告及疾病證明，經(jīng)醫(yī)院專家會診并經(jīng)科主任簽署意見后，醫(yī)保（務(wù)）科 審核，院長或分院院長批準后方可轉(zhuǎn)診，并于三天內(nèi)攜帶《泉州市泉港區(qū)基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審 批表》，相關(guān)檢查報告及疾病證明，及醫(yī)保 IC 卡到醫(yī)保中心備案。特殊門診： 特殊門診治療是指下列病種治療：惡性腫瘤化學治療和放射治療；重癥尿毒透析；結(jié)核病規(guī)范治療；器官移植抗排異反應(yīng)治療；精神分裂治療；危重病的搶救；高血壓 病二期以上；糖尿病；再生性障礙性貧血；慢性心功能衰竭；1系統(tǒng)性紅斑