【正文】 腦激素來探測垂體激素的分泌反應(yīng)。,第三十九頁，共二百一十一頁。li225。 二、靶腺激素替代 原則：先腎上腺皮質(zhì)激素，后甲狀腺激素，以防腎上腺危象。 三、危象處理 糖、鹽水+激素以解除急性腎上腺功能減退危象。shī)。,第四十頁，共二百一十一頁。ng)亢進(jìn)癥,甲狀腺毒癥指組織暴露于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。 病因彌漫性毒性甲狀腺腫(jiǎ zhu224。n zhǒnɡ)、結(jié)節(jié)性毒 性甲狀腺腫(jiǎ zhu224。n zhǒnɡ)、甲狀腺自主高功能腺瘤。,Graves病,Graves病（GD），甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見病因，約占80%～85%。臨床表現(xiàn)有甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征及脛骨(j236。,第四十二頁，共二百一十一頁。ng)機(jī)制,其發(fā)生與自身免疫有關(guān)，與橋本性(běnx236。屬器官特異性自身免疫病，可與其他器官特異性自身免疫病及非器官特異性自身免疫病伴發(fā)。,第四十三頁，共二百一十一頁。 TSH 和TRAb均可與TSH受體結(jié)合，并可通過cAMP和（或）磷脂酰肌醇Ca信號(x236。o)傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生TSH的生物學(xué)效應(yīng)（甲狀腺細(xì)胞增生、激素合成、分泌增加）。,TRAb可分為三種類型： TSH受體刺激性抗體（TSAb）， TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）， 甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI） 。w232。,第四十五頁，共二百一十一頁。 yǎnɡ hu224。)酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。,第四十六頁，共二百一十一頁。認(rèn)為GD 是Th2型疾病，即由抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)致??；但來自Graves眼病眶后組織的T細(xì)胞卻主要(zhǔy224。,第四十七頁，共二百一十一頁。)眶后成纖維細(xì)胞的自身抗體和針對(zhēndu236。最新研究發(fā)現(xiàn)GD和GO存在著兩個(gè)器官的共同抗原。,GD免疫系統(tǒng)功能異常發(fā)生機(jī)制： 學(xué)說①免疫耐受系統(tǒng)障礙； ②甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)性蛋白 的異常表達(dá)； ③遺傳因素致特異性T細(xì)胞功能缺陷。結(jié)腸耶爾森菌具有與TSH受體類似的蛋白序列可能成為共同(g242。ng)抗原。,第四十九頁，共二百一十一頁。ixi232。ixi232?；颊叱７α?、怕熱多汗、皮膚濕熱、體重下降等。,（二）神經(jīng)、精神系統(tǒng) 多言好動、緊張焦慮、煩躁易怒、失眠不安、注意力不集中、記憶力差，手、眼、舌震顫。i yā)差增大。,第五十一頁，共二百一十一頁。 （五）肌肉骨骼系統(tǒng) 可表現(xiàn)為甲亢性肌病、周期性癱瘓、重癥肌無力等。nx236。,第五十二頁，共二百一十一頁。 三、眼征 GD患者(hu224?？煞譃閱渭冃院徒櫺酝谎邸?單純性突眼的眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的β腎上腺能樣作用致眼外肌和上瞼提肌張力增高有關(guān)，表現(xiàn)為：眼球突出，突眼度一般不超過18mm；瞬目減少；上眼瞼攣縮、瞼裂寬，平視時(shí)角膜上緣外露；雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落；向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；兩眼看(yǎnk224。 浸潤性突眼與球后軟組織腫脹、增生和眼肌的病變有關(guān)，眼球突出明顯往往大,第五十四頁，共二百一十一頁?；颊咧髟V較重，異物感、疼痛、畏光流淚(lii)、復(fù)視、斜視、視力下降等。美國甲狀腺學(xué)會（ATA）提出的Graves病眼部改變的分級標(biāo)準(zhǔn)如下表：,第五十五頁，共二百一十一頁。,特殊(t232。)：血FT3明顯升高；心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)。,第五十七頁，共二百一十一頁。早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀的加重，繼而高熱、心率快，心律失常，煩躁不安，大汗淋漓，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者休克、嗜睡、譫妄、昏迷。血FTFTTTTT4升高，但病情輕重與血TH濃度無平行(p237。ng)關(guān)系。,第五十八頁，共二百一十一頁。n)為甲亢性心臟病。起病隱匿，高代謝癥群、眼征及甲狀腺腫均不明顯。,表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦(xiāosh242。有時(shí)僅以消化道癥狀或原因不明的心房纖顫為主要表現(xiàn)，年老者可合并心絞痛、心肌梗死，易與冠心病混淆。 四、甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓 常以雙側(cè)對稱性肌無力起病，雙下 肢最易受累。,水化合物飲食(yǐnsh237。發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀正常。 五、甲狀腺功能正常型Graves眼?。‥GO） 少見，約占5%以下，眼征達(dá)到4級以上者稱為Graves眼病（GO），又稱甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）。甲亢與GO發(fā)生的順序：43%同時(shí)發(fā)生，44%甲亢先于GO發(fā)生。,六、脛前黏液性水腫 約5%GD患者伴發(fā)，與浸潤性突眼同屬自身免疫病。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色、紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑5～30mm不等，可連成片狀。)似橡皮腿。,七、T3型甲亢和T4型甲亢 八、亞臨床甲亢 血TT4正常，但TSH減低。)甲亢； 3. 新生兒甲亢； 4.產(chǎn)后GD； 5. 產(chǎn)后甲狀腺炎。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。)測定 甲狀腺自身抗體測定 甲狀腺的影像學(xué)檢查,第六十四頁，共二百一十一頁。qīng)甲狀腺激素測定 血清FTFT4： FTFT4不受血TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，其敏感性和特異性均明顯高于TT3和TT4。TT4是指T4與蛋白結(jié)合的總量，受TBG,第六十五頁，共二百一十一頁。 血清TT3：血清中T3 與蛋白結(jié)合的量達(dá)99.5%以上，故TT3亦受TBG的影響。 血清反T3（rT３） rT３無生物活性，是Ｔ４在外周組織的降解產(chǎn)物，與Ｔ４的變化一致(yīzh236。,第六十六頁，共二百一十一頁。xū)結(jié)合臨床及其他甲狀腺功能檢查才能作出正確診斷。,第六十七頁，共二百一十一頁。本法可用于鑒別不同病因的甲亢。uy,第六十八頁，共二百一十一頁。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽性，全部患者30%～40%陽性。 七、甲狀腺刺激抗體（TSAb） 與 TRAb相比， TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且產(chǎn)生了對甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。,第六十九頁，共二百一十一頁。 八、影象學(xué)檢查 眼部超聲、ＣＴ、ＭＲＩ等有助于排除(p225。)其他原因所致的突眼，有助于病變性質(zhì)的診斷、病情變化、療效估計(jì)等。,診 斷,診斷的程序： 確定有無甲狀腺毒癥 確定甲狀腺毒癥是否來源于甲亢 確定甲亢的原因 一、甲亢的診斷 具備下列三項(xiàng)可診斷： ①高代謝(d224。)癥狀和體征； ②甲狀腺腫或不伴血管雜音； ③血清FT4增高、TSH減低。,二、GD的診斷 ①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性； ③伴浸潤性突眼；④ TRAb和 TSAb 陽性；⑤其他甲狀腺自身抗體陽性；⑥脛骨前黏液性水腫(shuǐzhǒng)。,第七十二頁，共二百一十一頁。鑒別主要依據(jù)病史、甲狀腺體征和131I攝取率。,第七十三頁，共二百一十一頁。li225。 二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療。,第七十四頁，共二百一十一頁。 分類：硫脲類（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）；咪唑類（甲巰基咪唑、甲亢平）。ch233。,為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸。 適應(yīng)癥：病情輕、甲狀腺輕、中度腫大者；20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病而不能手術(shù)者；術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；放射性131I治療前后的,第七十六頁，共二百一十一頁。 劑量與療程：長程治療（＞1年半）分初治期、減量期及維持(w233。)量期；短程治療（＜6個(gè)月）治愈率低。此外有藥疹、中毒性肝炎等。,第七十七頁，共二百一十一頁?？蓽p少甲狀腺充血，阻抑(zǔ y236。用藥后23周內(nèi)癥狀漸減輕，但繼而又可使甲亢癥狀加重，并延長藥物控制甲亢的時(shí)間。,第七十八頁，共二百一十一頁。ng)；不能應(yīng)用抗甲狀腺藥物，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；某些高功能結(jié)節(jié)者；非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。,胞低于3.0109／L；重癥浸潤性突眼者；甲狀腺危象；甲狀腺不能攝碘者。 （四）手術(shù)治療 適應(yīng)癥：中重度甲亢，長期(ch225。ngqī)復(fù)藥者；甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,第八十頁，共二百一十一頁。 禁忌癥：重度浸潤性突眼者；合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)；妊娠早、晚期；輕癥患者。術(shù)前710天開始加服復(fù)方碘溶液。nɡ)、喉上與喉返神經(jīng)損傷、甲減及突眼惡化等。,三、甲狀腺危象的防治 祛除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵。降低血TH濃度(n243。)；支持、對癥治療。,四、浸潤性突眼的防治 嚴(yán)重突眼不宜手術(shù)，慎用131I治療。ng)免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物；嚴(yán)重突眼者可手術(shù)或球后放射治療；抗甲狀腺藥物控制高代謝癥候群；LT4與抗甲狀腺藥物合用，以調(diào)整下丘腦垂體甲狀腺軸的功能；生長抑素類似物奧曲肽，可抑制球后組織增生。,五、 妊娠期甲亢的治療 ATD治療：可全程給予ATD治療，首選PTU，密切監(jiān)測甲狀腺激素水平，以確定所需ATD劑量。妊娠(r232。分娩后免疫抑制解除，甲亢易于復(fù)發(fā)， ATD需要量也增加。,第八十四頁，共二百一十一頁。w233。 ATD治療同時(shí)合用LT4不能預(yù)防胎兒甲減的發(fā)生。 母體的TSAb可通過胎盤引起新生兒甲亢，輕者呈自限性，重者可給PTU10～25mg、每8小時(shí)一次。,六、甲亢性心臟病的治療 首先應(yīng)控制甲狀腺毒癥，使甲狀腺功能恢復(fù)正常。β受體阻斷藥普萘洛爾劑量相對要增大(zēnɡ d224。心衰者可給予強(qiáng)心、利尿治療。,甲狀腺功能(gōngn233。)的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身代謝綜合征，病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。,三發(fā)性甲減下丘腦疾病引起的TRH分 泌減少； 甲狀腺激素抵抗(dǐk224。 二、根據(jù)病變的原因分為： 藥物性甲減； 131 I 治療后甲減； 手術(shù)后甲減； 特發(fā)性甲減。,病 因, 發(fā)生在胎兒(tāi 233。 成年型甲減中原發(fā)性甲減占90%～95%，主要原因：①自身免疫損傷；②甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療等破壞；③碘過量；④抗甲狀腺藥物。,臨 床 表 現(xiàn),一、一般表現(xiàn) 乏力、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、抑郁、便秘、月經(jīng)紊亂、肌肉痙攣等。,第九十頁，共二百一十一頁。腱反射的遲緩期特征性延長，跟腱反射的半遲緩期明顯延長。心電圖顯示低電壓。zhāng)、心包積液導(dǎo)致心臟增大。,第九十一頁，共二百一十一頁。 五、消化系統(tǒng) 厭食、腹脹、便秘，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、黏液水腫性巨結(jié)腸(ji233。ng)。病程長、重者可,第九十二頁，共二百一十一頁。部分病人血PRL水平高可發(fā)生溢乳。 七、黏液性水腫昏迷 常有誘發(fā)因素。c）、呼吸慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱(jiǎnru242。,第九十三頁，共二百一十一頁。nxu232。 二、生化檢查 血清甘油三酯、LDLC增高，HDLC降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。,備指標(biāo)；血清TT4減低；血清TT3和FT3可正常、減低。 四、131碘攝取率 減低。ngyīn)是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。,六、X線檢查(jiǎnch225。 七、TRH興奮試驗(yàn)陽性 可用于鑒別原發(fā)性甲減、垂體性甲減和下丘腦性甲減。,診 斷,血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，原發(fā)性甲減即可成立。tǐ)性甲減或下丘腦性甲減，需TRH興奮試驗(yàn)來鑒別。,鑒 別 診 斷,一、貧血 二、蝶鞍增大 應(yīng)與垂體瘤鑒別。,治 療,一、替代治療 一般需終身替代。 二、替代治療注意事項(xiàng) 替代目標(biāo)：將血清TSH和甲狀腺激素水平控制在正常范圍內(nèi)，以血清TSH最為重要(zh242。o)。,第九十九頁，共二百一十一頁。d224。 亞臨床甲減者在下述情況需替代治療：高膽固醇血癥、血清TSH＞10mU/L、甲狀腺自身抗體強(qiáng)陽性。首選LT4靜脈注射，癥狀改善可改鼻飼或口服。,保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開、機(jī)械通氣等。 適當(dāng)(sh236。ng)補(bǔ)液，入水量不宜過多。,第一百零一頁，共二百一十一頁。ngzh232。 Cushing綜合癥的病因分類： （1）依賴ACTH的Cushing綜合癥：①Cushing?。虎诋愇籄CTH綜合癥。,第一百零二頁，共二百一十一頁。ngl236。,③早期病例：以高血壓為主，向心性(xīnx236。⑤周期性或間歇性：機(jī)制不清。,典型病例的表現(xiàn)： 一、向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì) 面圓而呈暗紅色，胸、腹、頸、背部脂肪堆積，四肢因脂肪轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。多血質(zhì)與皮膚菲薄，微血管易透見，與蛋白質(zhì)分解及紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白增多有關(guān)。常有不同程度的精神、情緒變化，嚴(yán)重者精神變態(tài)，甚至發(fā)生偏執(zhí)狂。,三、皮膚表現(xiàn) 皮膚菲薄，毛細(xì)血管脆性增加，易出現(xiàn)淤斑。ng)的紫紋。異位ACTH綜合征及較重者皮膚色素沉著加深（因腫瘤產(chǎn)生大量ACTH、βLPH、NPOMC）。,四、心血管病變 高血壓常見，與皮質(zhì)醇、脫氧皮質(zhì)酮增多、繼發(fā)性RAA增多有關(guān)，長期高血壓患者可并發(fā)動脈硬化、心力衰竭、腦血 管意外。ng)異常、脂代謝紊亂，易發(fā)生動靜脈血栓，心血管并發(fā)癥發(fā)生較多。,五、對感染抵抗力減弱 長期皮質(zhì)醇分泌增多使免疫功能減弱，單核細(xì)胞減少、巨噬細(xì)胞的吞噬和殺傷能力減弱；中性粒細(xì)胞的移行減少，其運(yùn)動能力、吞噬作用減弱；抗體的形成(x237。ng)受阻。患者在感染后，炎性反應(yīng)不顯著，易漏診。,六、性功能障礙 女性患者由于腎上腺雄性激素產(chǎn)生過多，以及雄性激素和皮質(zhì)醇對垂體促性腺激素的抑制作用，可出現(xiàn)月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)，輕度多毛，痤瘡，明顯男性化者較少見，但如出現(xiàn)，要警惕為腎上腺癌。,第一百零九頁，共二百一十一頁。明顯的低鉀性堿中毒主要見于(ji224。)腎上腺皮質(zhì)腺癌和異位ACTH綜合征。,第一百一十頁，共二百一十一頁。ngyīn)、病理及臨床特點(diǎn),一、依賴垂體ACTH的Cushing病 最常見，約占Cushing綜合征的70%。 Cushing病中由于過量(gu242。ng)ACTH刺激雙側(cè)腎,第一百一十一頁，共二百一十一頁。 二、異位ACTH綜合征 異位ACTH綜合征是由于垂體以外的惡性腫瘤(232。ng zhǒng li主要腫瘤有：肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌等。,第一百一十二頁，共二百一十一頁。多見于成年(ch233。n)男性，起病較緩慢，病情中等度。除腫瘤原發(fā)病表現(xiàn)外，臨床有重度Cushing綜合征表現(xiàn)，血壓高、血鉀低（與去氧皮質(zhì)酮增多有關(guān)），雄激素增多，女性呈多毛、痤瘡、陰蒂肥大。,第一百一十三頁，共二百一十一頁。i)ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)增生 又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病?；颊哐蠥CTH低或測不出，大劑量地塞米松不能抑制。,腎上腺體積正?；蜉p度增大(zēnɡ d224。發(fā)病機(jī)制：①遺傳：基因突變；②免疫：部分