【正文】 或隱患，尚未整改的；（4）市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。1十八項醫(yī)療核心制度（1）首診醫(yī)師負責(zé)制度 ；（2）三級醫(yī)師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；（5）急危重患者搶救制度；（6）手術(shù)分級分類管理制度；（7）術(shù)前討論制度；（8）手術(shù)安全核查制度；（9）查對制度；（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護理制度。1醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具和方法（1）PDCA：PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計學(xué)家戴明博士提出來的，它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。每完成一次計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、提出改進意見（A）即完成一個PDCA循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。PDCA每循環(huán)一次，質(zhì)量水平和管理水平均提高一步，促使醫(yī)療、護理等質(zhì)量持續(xù)改進。追蹤方法學(xué)是利用真實病人就診過程分析評價醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過程的重點在醫(yī)療、護理過程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點部門或環(huán)節(jié)為主要對象，讓調(diào)查者從病人的角度看醫(yī)療服務(wù)，進行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進行改進。通過追蹤方法學(xué)提出的分析改進意見，可以改善醫(yī)院服務(wù)流程涉及的各系統(tǒng)的質(zhì)量和安全。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關(guān)系）并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。所謂根本原因，就是導(dǎo)致問題發(fā)生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個根源性原因。這種方法通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。（5）標(biāo)準(zhǔn)化管理：通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設(shè)定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質(zhì)服務(wù)。1我院患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。目標(biāo)五：提高用藥安全。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。醫(yī)院服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃、工作計劃。、門診預(yù)約診療制度與流程 、患者的合法權(quán)益 、保護患者的隱私權(quán)尊重民族習(xí)慣和宗教信仰 、對于就診患者施行唯一標(biāo)識管理。、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程 、用腕帶作為患者識別身份的標(biāo)識制度。、手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范 、手衛(wèi)生 、特殊藥品的使用管理制度 、高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求 、防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度、處置、報告程序 、患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程 、預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施 、不良事件上報制度及激勵措施 、首診負責(zé)制度、危重患者搶救制度 、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)知識與技能 、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案 、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 、正確洗手方法 、各部門協(xié)調(diào)機制 、與《護士條例》相關(guān)的各種制度 、本科室、本崗位職責(zé) 、護理管理目標(biāo)和護理標(biāo)準(zhǔn) 、護理核心制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程 、專科疾病護理常規(guī) 、修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序 、及時學(xué)習(xí)修訂后的各種制度、職責(zé)、常規(guī) 、相關(guān)護理管理制度 、本部門、本崗位人員資質(zhì)及履職要求 、資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求 、聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)及履職要求 、有關(guān)同工同酬的相關(guān)規(guī)定 、護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定 、護理崗位說明書內(nèi)容 、護理部對護士的有效調(diào)配 、護士及護士長參與護理人員績效考核方案的制訂 、查詢績效考核方案和結(jié)果的途徑 、分級護理制度 、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵 、熟知所管患者的病情、護理要點、用藥情況及療效、健康宣教等 、危重病人的護理常規(guī)、搶救技能、生命支持、設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置等。根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，將突發(fā)事件分為一般突發(fā)事件(在局部地區(qū)發(fā)生，尚未引起 大范圍擴散或傳播)、重大突發(fā)事件(在較大范圍內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)疫情擴散)和特大突發(fā)事件(影響大，波及范 圍廣，涉及人數(shù)多，出現(xiàn)大量病人或多例死亡，危害嚴(yán)重)。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科、感染管理辦公室。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調(diào)雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。傷 口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。六步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒 和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端 螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（25種）。法定傳染病報告時限:(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，2 城鎮(zhèn)于 6 小時內(nèi)，農(nóng)村于 12 小時內(nèi)，以最快的通訊 方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告，并同時報出傳染病報告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時，應(yīng)當(dāng)在 24 小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染 病報告卡。(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 結(jié)膜炎等傳染病病例），14 歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫輸血申請單，值班護 士按醫(yī)囑執(zhí)行“查對制度”后，使用專門試管采集病人 3～5ml 血標(biāo)本，用于交叉配血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。急診用 4 血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。七、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血，該血液標(biāo) 本三天內(nèi)可用于交叉配血。九、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。十一、逐項填寫輸血不良反應(yīng)回執(zhí)單，并返還血庫保存。十二、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng) 導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。醫(yī)護人員：床位=：1； 護士：床位=：1； 科主任接班人 3 人。崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。制度落實的記錄：要真實記錄。工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4 紙 4 號字打印 4—6 頁。工作總結(jié)：要有成效，動態(tài)評估。人才培養(yǎng)計劃：按《細則》。（二）科室提供原件科研成果：包括科研論文，前 3 名作者。病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前