【正文】 沒有的病例院務(wù)會(huì)議記錄值班記錄。二、醫(yī)院（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室，下設(shè)四個(gè)專科小組：行政組臨床組醫(yī)技組綜合組 小組成員最好每個(gè)科室保證醫(yī)護(hù)各 2 人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。承擔(dān)衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評(píng)分在前 ？ 名。實(shí)施臨床路徑。近三年無安全責(zé)任事故（核心點(diǎn)）。平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)。1支農(nóng)效果顯著：往一、二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)。1重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確。1落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。1推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)工作，增加 50%診量、實(shí)現(xiàn) 3 個(gè)月預(yù)約和多種預(yù) 約掛號(hào)形式，有隨診登記記錄。急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財(cái)務(wù)科、人事部門是必查科室。2ICU 編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=：：1。2工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于 1%。2調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務(wù)要控制在 5%以下。2使用腕帶 6 識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，ICU、手術(shù)室、急診室、新生 兒室（2 根），意識(shí)不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障 礙的患者。對(duì)住院超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3藥事開會(huì)每年 4 次，記錄 6 次。醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是第一責(zé)任人）。有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年 2 次。1編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。）且有修訂。四、急診綠色通道管理建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務(wù)。組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對(duì)講機(jī)、頸托等幾十種。五、醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。職工知曉率＞80%。指定中長期發(fā) 7 展規(guī)劃與計(jì)劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。七、財(cái)務(wù)執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。實(shí)行內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，3 個(gè)月做一次帳，第三方審計(jì)。內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。有制度與措施對(duì)醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。九、后勤保障管理有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有明確的故障報(bào)修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3 個(gè)單位以 上）。有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、8 轉(zhuǎn)移登記造冊(cè)，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。每月 2 次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項(xiàng)檢查，有完整的檢查記錄。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。職工熟悉消防安全知識(shí)，知曉報(bào)警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。十一、護(hù)理（一）護(hù)理管理組織體系：四項(xiàng)內(nèi)容護(hù)理分級(jí)管理、責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4 張/人、整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程。護(hù)理部對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。（二）護(hù)理人員資源管理：有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行彈性調(diào)配。有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時(shí)觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服 9 務(wù)。有 3 年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率 100%有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員滿意度高。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到 位。有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，報(bào) 15 起／100 張床／年。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)和改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。實(shí)施臨床路徑。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（3）、大額病歷：物價(jià)局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（5）、住院超過 30 天的病歷：必查項(xiàng)目。第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)材料等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)材料（感染管理科）醫(yī)院感染與爆發(fā)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。發(fā)生利器傷的處理立即停止手邊工作，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動(dòng)水反復(fù)沖洗。于傷后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健處。醫(yī)療廢物的處理：醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。法定傳染病的種類(共三類39種)甲類傳染?。菏笠?、霍亂（2種）乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。(有暴發(fā)時(shí)應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào))(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于12小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。報(bào)告卡填寫上報(bào)要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報(bào)卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報(bào)告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項(xiàng)內(nèi)容），少一項(xiàng)均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。(3)除39種法定傳染病需上報(bào)外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報(bào)。