【正文】 ，使收縮壓進一步升高，而舒張壓降低。隨增齡靜脈壓調(diào)節(jié)功能減退，因此，老年人易發(fā)生直立性低血。隨增齡心臟舒張功能障礙，必然導(dǎo)致心肌供血不足。由于心肌順應(yīng)性降低，射血時間延長，舒張期充盈延長，因此充盈速度減慢。③心肌內(nèi)冠脈血管床減少，在正常情況下，心肌內(nèi)冠脈的毛細血管密度非常大，可達 2500個/nun2，所以冠脈的儲備能力相當大。但老年人由于心肌纖維化、硬化及小冠狀動脈硬化致血管床減少，冠脈儲備能力降低。第2節(jié) 老年人心力衰竭 【教學(xué)內(nèi)容】：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死，血液動力負荷過重、炎癥)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。：冠狀動脈疾?。ㄐ募」Ｋ?、心肌缺血）、心室負荷過重（主動脈、肺動脈狹窄、瓣膜性心臟病等）、心肌疾?。ǚ屎裥托募〔　⑾拗菩托募〔〉龋?、機械性舒張受限疾?。ǘ獍戟M窄、縮窄性心包炎）、高排血性心衰（甲狀腺功能亢進、慢性貧、肝硬化等）。：（1）無癥狀：成年人心衰多有活動后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年人心衰中，即使已處于中度心衰可完全無癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生重度心衰，危及生命。（3）體征較隱匿：①心濁音界縮?。河捎诶夏晷曰蜃枞苑螝饽[，叩診時心界常比實際心臟為??；②心尖梅動移位：老年人由于脊柱后凸，胸廓畸形，常使心尖搏動移位，故此時不能作為心臟大小的指標；③心率不快或心動過緩；④老年人肺部眼音不一定是代表心衰表現(xiàn)，不少是由于慢性支氣管炎及其他肺部疾患所致，若伴有心動過速及奔馬律，則應(yīng)視為心衰表現(xiàn)；⑤骶尾部水腫：發(fā)生右心衰竭后水腫首發(fā)于髓部而非下肢。3．如何與支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘心源性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。4．心功能評估：（1）心功能紐約分級：Ⅰ級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級（心衰Ⅱ度）：心臟病患者的體力活動明顯受限，＜平時的一般活動即可引起上述癥狀。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。盡量選擇口 服利尿劑，如肌哥清除率(Ccr)30ml/ min，選氫氯唾嗦 ，12 次/d；tl日Ccr（4）洋地黃制劑：應(yīng)用原則:①地高辛可應(yīng)用于全部心力衰竭患者以及伴快速心房顫動和有癥狀的竇性心律心力衰竭患者；②不主張早期應(yīng)用，不推薦應(yīng)用 于NYHAI 級患者，也不適用于單純舒張功能障礙性心衰；③應(yīng)與利尿劑、ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)用；④，70歲以上老年人或腎功能減退者宜給 。③老年心衰患者常同時患有多種疾病，同時服用多種藥物，藥物間的相互作用可使地高辛的濃度升高致洋地黃中毒。心室同步治療、埋葬性除顫起搏器、干細胞移植技術(shù)等。②連續(xù)3次非同日血壓測量,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥9 0 mmHg。④排除假性和繼發(fā)性高血壓。2級高血壓（中度）：收縮壓160~179mmHg；舒張壓100~109mmHg。單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg；舒張壓3．控制目標：中國高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標是150mmHg。如果合并心力衰竭、腎功能不全和糖尿病，應(yīng)將血壓降至130/85mmHg 以下。②應(yīng)測站位血壓以排除體位性低血壓。④為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，多采用小劑量兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。5．種類及選擇就聯(lián)合應(yīng)用：（1）利尿劑：以低劑量利尿劑，特別是噻嗪類利尿劑為基礎(chǔ)治療老年高血壓，能顯著減少各種心、腦血管事件發(fā)病率和總病死率。（2）鈣通道阻滯劑（CCB）：無明顯血糖、血脂代謝紊亂，對老年高血壓特別有效。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭者禁用非氫吡啶類。對心肌梗死后心功能的改善、2型糖尿病、糖尿病腎病具有良好的效果。適應(yīng)于老年高血壓并有心絞痛且心率偏快者。老年心絞痛：（1）病因：最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痊孿，老年人主動脈瓣退行病變、主動脈 瓣狹窄、先天性二葉主動脈瓣、風濕性心臟病主 動脈瓣狹窄等疾病所致心絞痛不在冠心病心絞痛之列。老年人常合并多系統(tǒng)疾病，如肺部感染、糖尿病、血糖控制不好等，也常為老年人心絞痛的誘因。（4）臨床分型：①勞力性心絞痛（包括初發(fā)勞力型心絞痛、穩(wěn)定型勞力性心絞痛、惡化型勞力性心絞痛、臥位型心絞痛）；②自發(fā)性心絞痛（單純自發(fā)型心絞痛、變異型心絞痛）；③混合型心絞痛；④梗死后心絞痛。① 心電圖:半數(shù)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜 止心電圖正常。②活動平板運動負荷心電圖:陽性結(jié)果對冠心病的診斷有一定價值。④冠狀動脈造影 :CAG可對冠脈狹窄部位及嚴重程度做出準確判斷，對患者是否需作冠脈血運重建也是必不可少的檢查手段。（7）治療：①血小板抑制劑：通過抑制血小板聚集，改善血黠度，預(yù)防血栓形成，減少心梗發(fā)生。③β受體阻滯劑：應(yīng)遵循劑量個體化的原則，從小劑量開始。⑤他汀類降脂藥物的治療：具有降脂、抗炎、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊和保護心肌的作用。（1）病因病機：在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上并發(fā)新鮮血栓是 AMI的主要原因，3/4 的粥樣硬化斑塊有破潰出血，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠脈急性閉塞；老年患者神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)功能障礙，兒茶盼膠分泌增加，血小板釋放，血栓素 Az CTXA2)前列環(huán)素平衡失調(diào)，血管緊張素和(或〉其他致血管收縮物質(zhì)釋放 相應(yīng)增多，血小板聚集性增高，由其產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物TXA2 誘發(fā)冠狀動脈強烈痙攣。（3）臨床表現(xiàn)：多元前驅(qū)癥狀、癥狀典型者不多、無胸痛或胸痛輕微、以其他癥狀為首發(fā)癥狀、并發(fā)癥多。（5）心肌酶譜變化：一般老年 AMI患者肌酸激酶(CK)、天冬氨 酸氨基移換酶(AST)和乳酸脫氫酶(LDH)的峰 值較低，且達峰時間比成年人晚。（6）診斷：對癥狀體征典型者斷并不困難，對非典型病例臨床診斷是困難的。醫(yī)生應(yīng)提高警惕，密切觀察以上非特異性臨床癥狀、體征、動態(tài)觀察心電圖及心肌酶譜變化，以免漏診和誤診。（8）治療：①一般治療：長期臥床休息、保持二便通暢。第5節(jié) 老年人退行性心臟瓣膜病【教學(xué)內(nèi)容】。（2）機制：發(fā)病機制至今尚不完全清楚，認為與機械壓力有關(guān)，而目前越來越多的研究結(jié)果表明與炎癥有關(guān)。嚴重時發(fā)生充血性心力衰竭、心絞痛、暈厥及猝死。體征：①多為輕度收縮期雜音，也可呈樂音樣，但無收縮早期噴射音；②雜音的聽診部位不是胸骨左緣第2 肋間，而在心尖部，多向腋下傳導(dǎo)而不是向頸部傳導(dǎo)。（2）二尖瓣環(huán)鈣化臨床表現(xiàn)：多數(shù)無明顯癥狀，嚴重時致血流動力學(xué)改變，并發(fā)心力衰竭、心律失常血栓栓塞等。當有二尖瓣后葉脫垂或臆索斷裂時，則雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)。（3）Lev病臨床表現(xiàn)：①胸悶、氣短及心悸等非特異性癥狀；②約80%患者合并心律失常；③部分患者左房左室擴大，可引起心功能減退。由此產(chǎn)生的心臟雜音及其他相關(guān)體征如前所述，在此從略。：二尖 瓣環(huán)鈣化合并重度關(guān)閉不全者常有左房左室增大。于左側(cè)位或右前斜位上可見二尖瓣環(huán)鈣化影呈 “C”形。 ?。篖ev 病常有心臟鈣化綜合征，故 在主動脈弓有條狀鈣化影，冠狀動脈、心瓣膜及心包也有鈣化征象，心臟多元明顯擴大。Lev 病最基本最重要的心電圖表現(xiàn)為左右束支同時發(fā)生阻滯。無交界處帖連融合，也無瓣葉變形。當鈣化侵入到前葉或后葉的基底部時，瓣膜僵硬縮小且活動受限，可產(chǎn)生二尖瓣反流，很少發(fā)生瓣膜狹窄，因此有別于風濕性二尖瓣病。左室乳頭肌及冠狀動脈也可發(fā)生鈣 化。：早期無癥狀者無需特殊治療，但應(yīng)動態(tài)觀察。（1）鈣化性主動脈瓣狹窄治療：重視對基礎(chǔ)病的治療，控制心絞痛、外科手術(shù)治療。（3）Lev病治療：易患因素控制與治療，束支阻滯治療。而彈性、網(wǎng)狀膠原纖維組織增加，同時伴脂肪浸潤與鈣化,這是老年人發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜 合征的基本病變。病情進一步發(fā)展時可因嚴重心動過緩或長時間竇性停搏而出現(xiàn)心、腦、腎 等重要臟器供血不足的表現(xiàn)，如心前區(qū)疼痛、頭 暈、黑朦、暈厥、少尿、胃腸道不適等，晚期可出現(xiàn)心力衰竭，部分病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者可發(fā)生猝死。（3）診斷：對于心率緩慢的老年人應(yīng)想到本病的可能，一般通過心電圖及動態(tài)心電圖即可確診，對不能確診病例，可行進一步檢查如竇房結(jié)功能測定、藥物試驗等明確。②竇性停搏時間》3s。④二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯。②藥物治療：阿托品和腎上腺素類藥物:僅適用于輕 癥患者的短時的治療，或安裝起搏器前的緊急處理，長期應(yīng)用效果不肯定，且有明顯的副作用；煙酌膠:提高竇房結(jié)的自律性，臨床療效有限；其他藥物:臍屈嚓、硝苯地平等可通過擴張外周血管引起反射性心率增快，從而可試用于輕癥病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療，但療效同樣不肯定。（1）病因與發(fā)病機制：房顫可見于正常人，某些因素（如情緒激動、急性酒精中毒、手術(shù)等)可誘發(fā)房顫發(fā)作。持續(xù)性房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見于風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭以及肺源性心臟病。房顫的發(fā)生機制至今仍未完全闡明。急慢性損傷，竇房結(jié)或結(jié)間束纖維化也與房顫形成有關(guān)。房顫持續(xù)發(fā)作不超過1周，能自行恢復(fù)，為陣發(fā)性房顫；房顫持續(xù)時間延長，持續(xù)發(fā)作超過1年，發(fā)作后不能自行終止，經(jīng)治療亦難以轉(zhuǎn)為竇性心律，或雖可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但難以維持，為持續(xù)性房顫。（3）心電圖特征：P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距絕對不規(guī)則的小f波，RR間距不等，R波電壓不等，心室律絕對不規(guī)則。（4）治療：房顫的治療目的:①包括復(fù)律及維持竇性心律，防止復(fù)發(fā)；②控制心室率，緩解病人癥狀；③抗凝治療，減少和預(yù)防并發(fā)癥等。②心室率控制：控制心室率是最為重要的治療措施。常用藥物有洋地黃，自受體阻滯劑，鈣拮抗劑等。④包括起搏治療、埋藏式心房除顫復(fù)律器（IA208。三、隨堂筆記：學(xué)生對講解內(nèi)容的反響學(xué)生積極參與學(xué)習的程度學(xué)生反應(yīng)教學(xué)內(nèi)容、方式的不適，以自我改進四、課堂小結(jié)：第一節(jié)我們通過對老年人循環(huán)系統(tǒng)病理生理變化的學(xué)習，學(xué)生可以熟悉老年人循環(huán)系統(tǒng)的病理生理變化，為后面學(xué)習循環(huán)系統(tǒng)疾病奠定扎實的理論基礎(chǔ)，使講解后面的疾病更加容易理解與接收，利于學(xué)生的自主學(xué)習。第二節(jié)我們學(xué)習了老年人高血壓，通過高血壓的病因病機、臨床表現(xiàn)、分級、危險分層級藥物治療的講解，使同學(xué)們更加認識到高血壓的危害性，建立更加嚴謹?shù)膶W(xué)習態(tài)度及嚴謹?shù)呐R床思維。第三節(jié)我們學(xué)習了老年人瓣膜病和老年人心律失常，了解到老年人疾病的復(fù)雜性及多變性，需要多留心眼，有扎實的基礎(chǔ)知識，以鑒別疾病的復(fù)雜性。2．了解中醫(yī)外科在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中有過領(lǐng)先地位的成就和近年的發(fā)展，引導(dǎo)學(xué)生為創(chuàng)建中醫(yī)外科的新成就去探索。2．講解歷代外科醫(yī)學(xué)的主要學(xué)術(shù)成就、著述和創(chuàng)造發(fā)明。3．強調(diào)近年來中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展和新成就。中醫(yī)外科學(xué)歷史悠久，幾千年來，中醫(yī)外科自身經(jīng)歷了經(jīng)驗的積累、理論的形成與發(fā)展、臨床治療方法的建立與完善等過程，并受到所處時代科學(xué)技術(shù)水平、中醫(yī)學(xué)整體發(fā)展及西醫(yī)外科學(xué)等外部大環(huán)境的影響，其學(xué)科體系逐漸成熟，學(xué)科特色更加鮮明，成為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。以后，發(fā)展到用砭石、石針刺開排膿治療膿腫。3．外科疾病和治療方法的記載：殷商時期出土的甲骨文已有外科病名的記載，如“疾自(鼻)、疾耳、疾齒、疾舌、疾足、疾止(指或趾)、疥、疕”等。（二）中醫(yī)外科學(xué)的古代發(fā)展史秦漢以前：（1）《黃帝內(nèi)經(jīng)》*(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)為中醫(yī)藥學(xué)建立了系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)。*書中闡述的癰疽瘡瘍的病因病機，現(xiàn)仍是外科瘡瘍類疾病證治的理論基礎(chǔ)，如 《素問*書中還記載了針砭、按摩、豬膏外敷等多種外治方法。（2）漢代張仲景的《傷寒雜病論》對中醫(yī)外科的貢獻較大。*并對腸癰、寒疝、蛔厥等外科病證的診治作了比較詳細的論述，所載大黃牡丹皮湯、薏苡附子敗醬散、烏梅丸等，至今仍為臨床所采用。2．兩晉、南北朝時期（1）龔慶宣所撰的我國現(xiàn)存第一部外科專著《劉涓子鬼遺方》問世。*該書最早記載了用局部有無“波動感”辨膿，并指出破膿時，切口應(yīng)選在下方。（2）葛洪所著《肘后備急方》，記載了許多簡易有效的醫(yī)方與外治方法。*提出用狂犬腦組織外敷傷口治療狂犬咬傷，開創(chuàng)了用免疫法治療狂犬病的先河。（2）唐代孫思邈的《千金方》是我國最早的一部臨床實用百科全書。*該書記載的臟器療法如食用動物肝臟治療夜盲癥等經(jīng)驗被后世醫(yī)家證實了其科學(xué)性及有效性。4．宋元時期（1）宋代對外科學(xué)貢獻較大的有王懷隱的《太平圣惠方》。*該書還記載了用砒劑治療痔核的方法。這一時期外科學(xué)的代表著作有：陳自明的《外科精要》、朱震亨的《外科精要發(fā)揮》、齊德之的《外科精義》以及危亦林的《世醫(yī)得效方》。*《世醫(yī)得效方》是一本創(chuàng)傷外科專著，對傷科的發(fā)展有很大貢獻，其提出的對脊柱骨折采用懸吊復(fù)位法，比西方提出懸吊復(fù)位法要早600多年。此時，外科專著大量涌現(xiàn)，名醫(yī)輩出，學(xué)術(shù)思想活躍，出現(xiàn)了不同的學(xué)術(shù)流派。（2）汪機的《外科理例》，主張外科病治療“以消為貴，以托為畏”，并首創(chuàng)玉真散治療破傷風。此外，吳謙等著《醫(yī)宗金鑒．外科心法》、余聽鴻著《外科醫(yī)案匯編》等，至今仍是學(xué)習外科的重要參考書。此外，還有馬培之的《外科傳薪集》及張壽頤的《瘍科綱要》等十幾種外科專著。（一）“正宗派”1．代表人物：明（2）重視脾胃，指出：“蓋脾胃盛則多食而易饑，其人多肥，氣血亦壯；脾胃弱，則少食而難化，其人多瘦，氣血亦衰。（3）主張應(yīng)用外治法和進行外科手術(shù)，外治法有熏、洗、熨、照、濕敷等，并記載手術(shù)方法14種。王維德 2．代表著作：《外科全生集》 3．學(xué)術(shù)特點：（1）主要學(xué)術(shù)思想為“陰虛陽實”論，創(chuàng)立了外科證治中以陰陽為核心的辨證論治法則，指出：“紅腫乃陽實之證，氣血熱而毒沸；白疽乃陰虛之證，氣血寒而凝。（三）“心得派”1．代表人物：清”（2）將溫病學(xué)說引入外科病證治，用三焦辨證揭示了外科病因與發(fā)病部位的規(guī)律，指出：“瘍科之癥，在上部者，俱屬風溫風熱，風性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，濕性下趨故也；在中部者，多屬氣郁、火郁，以氣火俱發(fā)于中也。三、中華人民共和國成立以來的發(fā)展新中國成立以后，隨著中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)外科學(xué)也進入了一個新的歷史發(fā)展時期。（一）學(xué)科建設(shè)：1954年首先在北京成立中醫(yī)研究