【正文】 ；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺 ? 功能亢進(jìn)癥、慢性貧血等。 :心力衰竭是一個(gè)慢性發(fā)展過程，存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂和神經(jīng)體液的代謝異常。 心力衰竭失代償期，心肌肥厚到一定程度時(shí)，心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制， ? 發(fā)生心肌損傷和壞死。 ? （ 1）感染：特別是呼吸道感染。 （ 3）循環(huán)血量增加或銳減：如輸液過多過快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。 （ 5）治療不當(dāng)： 如洋地黃用量不足或過量、 不恰當(dāng)應(yīng)用某些抑制心肌收縮力的藥物等。 （二）臨床表現(xiàn) ：以 肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主要表現(xiàn)。 系因活動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力升高，加重了肺淤血。 其發(fā)生機(jī)制 :因睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增高，小支氣管收縮，橫膈上抬，肺活量減少等。采取的坐位愈高說明 ? 左心衰竭的程度愈重，故可據(jù)此估計(jì)左心衰竭的嚴(yán)重程度。 2）咳嗽、咳痰和咯血： 咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致。 長期慢性淤血時(shí)肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，此 ? 種血管一旦破裂可引起大咯血。 4）尿少及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重左心衰竭時(shí)血液進(jìn)行再分配，首先是腎血流量明顯減少，病人出現(xiàn)少尿。 （ 2）體征 1） 肺部濕啰音： 由于肺毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，液體可滲到肺泡出現(xiàn)濕啰音，隨著 ? 病情由輕到重，啰音可從局限于肺底至全肺。 2）心臟體征：除原發(fā)心臟病固有體征外，慢性左心衰的病人一般會(huì)有心臟擴(kuò)大， ? 肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。 ? 2）勞力性呼吸困難：右心衰竭有明顯的體循環(huán)淤血時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。 2）頸靜脈征： 頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭的最主要體征， 肝頸靜脈反流征則更具特征性。 4）心臟體征：除原有心臟病的固有體征外，右心衰竭可因右心室擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重。 心功能 Ⅱ 級(jí)病人表現(xiàn)為體力活動(dòng) 輕度受限制 ，日?；顒?dòng)可引起氣急、心悸。 心功能 Ⅳ 級(jí)病人表現(xiàn)為體力活動(dòng) 重度受限制 ，休息狀態(tài)下也氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。 積極控制感染，對(duì)于心室率較快的心房顫動(dòng)，及時(shí)復(fù)律或控制心室率 ；甲狀腺功能亢進(jìn)癥注意予以糾正。 （ 2）飲食：應(yīng)低鈉飲食，同時(shí)要少食多餐。 （ 3）吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，流量2～ 4L／ min，增加血氧飽和度，改善呼吸困難。 常用的利尿劑有： ①排鉀利尿劑：阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達(dá)到利尿目的。 排鉀利尿劑主要副作用 :是可引起低血鉀，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用；噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，大劑量長期應(yīng)用可影響膽固醇及糖的代謝，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測； ? ② 保鉀利尿劑：排鈉和氯化物，潴留鉀。利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用，加強(qiáng)利尿減少排鉀。 （ 1）擴(kuò)張小靜脈制劑：臨床上以 硝酸酯制劑為主 。 （ 2）擴(kuò)張小動(dòng)脈制劑：如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ ACE）抑制劑的卡托普利、貝那普利；α1受體阻滯劑的哌唑嗪等；直接舒張血管平滑肌的制劑如雙肼屈嗪等。 （ 1）洋地黃類藥物：是臨床最常用的 ? 強(qiáng)心藥物，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)，不增加心肌耗氧量。 2）應(yīng)用洋地黃類藥物的禁忌證： 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚性梗阻型心肌病； 急性心肌梗死 24小時(shí)內(nèi)不宜使用； 洋地黃中毒或過量者為絕對(duì)禁忌證。此藥口服后 2～ 3小時(shí)血濃度達(dá)高 峰， 4～ 8小時(shí)獲最大效應(yīng)，半衰期為，連續(xù)口服 7天后血漿濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。 毛花苷丙： 為靜脈注射制劑 ，注射后10分鐘起效， 1～ 2小時(shí)達(dá)高峰，每次 ～，稀釋后靜脈注射， 24小時(shí)總量～ 。 ? 4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。 （ 2） β受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點(diǎn)滴，由小劑量開始，逐漸增加用量。 ? （ 3）磷酸二酯酶抑制劑：常用的有氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，具有正性肌力作用和擴(kuò)張周圍血管作用，可緩慢靜脈滴注，宜短期使用。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。僅小劑量應(yīng)用于以舒張功能不全為特征的輕、中度心力衰竭的治療。督促病人堅(jiān) 持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。 一般心功能 Ⅰ 級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。 心功能 Ⅲ 級(jí)：日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理，嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)?？稍诖采献鲋w被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和翻身，逐步過渡到坐床邊或下 床活動(dòng)。 ：注意觀察水腫的消長情況，每日測量體重，準(zhǔn)確記錄出入量。保持大便通暢，必要時(shí)可使用緩瀉劑。 ：給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，改善病人營養(yǎng)狀況。每日食鹽攝入量少于 5g，服利尿劑者可適當(dāng)放寬。監(jiān)測血鉀及有無乏 ? 力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，同時(shí)多補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類、豆類等，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽。 應(yīng)用保鉀利尿劑需注意有無胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，高血鉀等副反應(yīng)。 （ 2）使用洋地黃的護(hù)理： 1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥， 當(dāng)病人脈搏＜ 60 ? 次／分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。 2）注意不 與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、 胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。 4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理： 立即停用洋地黃類藥； 停用排鉀利尿劑； ? 積極補(bǔ)充鉀鹽； 快速糾正心律失常； 對(duì)緩慢心律失常，可使用阿托品 ～1mg治療或安置臨時(shí)起搏器。 二、急性心力衰竭 ? 急性心力衰竭是指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排出量急劇下降，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。 （一）病因 急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因。最常見為左心衰竭， 特征性表現(xiàn) :為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá) 30～ 40次／分；咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰 ；乏力、尿少、血壓降 ? 低等；病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白； 被迫采取坐位，兩腿下垂， 雙臂支撐以助呼吸。 （三）治療原則 急性心力衰竭主要表現(xiàn)為急性肺水腫的，在治療過程中，我們也是針對(duì)急性肺水腫來進(jìn)行。 ：吸入 高流量（ 6～ 8L／ min） ? 氧氣， 加入 30%～ 50%乙醇濕化 ，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。 ： 靜脈注射呋塞米 20～40mg， 本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用， 可減輕心室前負(fù)荷。因含有氰化物，需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓。 （ 2）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，降低左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管壓。 ：毛花苷丙 射，近期使用過洋地黃藥物的病人，應(yīng)注意洋地黃中毒。 ：靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴(kuò)血管 ? 利尿作用。 ：地塞米松 10～ 20mg或琥珀酸氫化可的松 100mg靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。但須注意結(jié)扎肢體不宜固定、時(shí)間不宜長，防止造成肢體壞死。 :立即給予病人 高流量鼻導(dǎo)管吸氧， 6～ 8L／ min，病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給予面罩呼吸機(jī)加壓給氧， 使肺泡內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加，有利于氣體交換，同時(shí)對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。若病人不能耐受，可降低酒精濃度或間斷使用。 ? （ 1）嗎啡：嗎啡 5～ 1Omg皮下注射或緩慢靜注可使病人鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)，同時(shí)舒張小血管，減輕心臟負(fù)荷。但肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。 （ 3）血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注，需監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。 注意事項(xiàng)：硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過 24小時(shí)。不得與其他藥物配伍及應(yīng)用同一靜脈通路。病人對(duì)本藥的耐受差異很大，應(yīng)注意觀察。 ③酚妥拉明：為 α受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。 （ 4）洋地黃制劑：最適用于心房顫動(dòng)伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者。急性心肌梗死病人 24小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用。 （ 1）用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩； ? （ 2）用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量； （ 3）用血管擴(kuò)張劑要注意監(jiān)測血壓變化、及時(shí)調(diào)節(jié)給藥劑量，防止低血壓的發(fā)生， （ 4）用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，可用輸液泵控制滴速； （ 5）洋地黃制劑靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)監(jiān)測心率變化。并觀察記錄病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量。 :醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、配合默契，忙而不亂。以減少緊張、恐懼和誤解。 例題 急性左心衰竭肺水腫時(shí)，以下處置中錯(cuò)誤的是（ ） ? 、高流量吸入 ? 『 正確答案 』 E ? 下列哪項(xiàng)屬于心功能 Ⅱ 級(jí)（ ） ，較重活動(dòng)出現(xiàn)癥狀 ，較輕活動(dòng)出現(xiàn)癥狀 ? ? 『 正確答案 』 A ? 以減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物是（ ） ? 『 正確答案 』 B ? 心衰患者應(yīng)用洋地黃 1周，出現(xiàn)下列哪種情況應(yīng)考慮洋地黃中毒可能并暫停給藥 ? （ ） 120次／分降至 90次／分 ? 『 正確答案 』 D ? ? ? 第三節(jié) 心律失常病人的護(hù)理 ? 本節(jié)考點(diǎn)： （ 1）病因 （ 2）臨床表現(xiàn) （ 3）心電圖表現(xiàn) （ 4）治療要點(diǎn) ? （ 1）病因 （ 2）臨床表現(xiàn) （ 3）心電圖表現(xiàn) （ 4）治療要點(diǎn) （ 1）病因 （ 2）臨床表現(xiàn) （ 3）心電圖表現(xiàn) （ 4）治療要點(diǎn) （ 1）病因 ? （ 2）臨床表現(xiàn) （ 3）心電圖表現(xiàn) （ 4）治療要點(diǎn) 心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動(dòng)的特殊分化的傳導(dǎo)組織構(gòu)成。凡各種原因引起心臟沖動(dòng)起源或沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常均可引起心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。竇性心律的頻率因年齡、性別、體力活動(dòng)等不同有顯著的差異。 （一）竇性心動(dòng)過速 成人竇性心律在 100～ 150次／分，偶有高達(dá) 200次／分，稱竇性心動(dòng)過速。 ：多數(shù)屬生理現(xiàn)象，健康人常在吸煙，飲茶、咖啡、酒，劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等情況下發(fā)生。應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦常引起竇性心動(dòng)過速。 （見圖 232）。去除誘發(fā)因素和針對(duì)原發(fā)病作相應(yīng)處理即可。 （二）竇性心動(dòng)過緩 成人竇性心律頻率＜ 60次／分，稱竇性心動(dòng)過緩。 ：多見于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)，為迷走神經(jīng)張力增高所致。服用抗心律 ? 失常藥物如 β受體阻滯劑、胺碘酮、鈣通道阻滯劑和洋地黃過量等也可發(fā)生。 ：一般無自覺癥狀，當(dāng)心率過分緩慢，出現(xiàn)心排出量不足，可出現(xiàn)胸悶、頭暈，甚至?xí)炟实劝Y狀。如因心率過慢而出現(xiàn)癥狀者則可用 阿托品 、異丙腎上腺素等藥 ? 物，但不宜長期使用。 （三）竇性心律不齊 竇性心律頻率在 60～ 10O次／分，快慢不規(guī)則稱之為竇性心律不齊。 （四）竇性停搏 是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。一旦竇性停搏時(shí)間過長而又不能及時(shí)出現(xiàn)逸搏，病人?？砂l(fā)生頭暈、黑矇、短暫意識(shí)障礙或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生阿斯綜合征以至死亡。 二、期前收縮 期前收縮，是竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)出沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)， ? 根據(jù)異位起搏點(diǎn)部位的不同，可分為房性、房室交界區(qū)性、室性期前收縮。 臨床上將偶爾出現(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮；期前收縮＞ 5個(gè)／分稱頻發(fā)性期前收縮；如每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為 二聯(lián)律 ；每兩個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為三聯(lián)律；每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)兩個(gè)期前收縮，稱為 成對(duì)期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂等可引起期前收縮。