【正文】 病人無(wú)自覺(jué)癥狀，而靜息或負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)心電。 ? ①肥胖（體重超出標(biāo)準(zhǔn)體重 20%以上）； ②缺少體力活動(dòng)，工作緊張壓力大的腦力工作者； ③高熱量、高膽固醇、高糖和鹽食物者； ④ A型性格者，性格急躁、好勝心強(qiáng)、經(jīng)常強(qiáng)迫自己完成工作或任務(wù)，不顧休息、不注意勞逸結(jié)合者； ⑤年齡在 40歲以上男性或女性絕經(jīng)期后； ⑥家族遺傳等。 糖尿病病人中本病發(fā)病率比非糖尿病病人高 2倍。 吸煙可造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成，吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高 2～ 6倍。 ? 收縮壓和舒張壓增高都與本病關(guān)系密切。 總膽固醇（ TC）、 甘油三酯（ TG）、 低密度脂蛋白（ LDL）或極低密度脂蛋白（ VLDL）增高； 高密度脂蛋白尤其是它的亞組分 Ⅱ（ HDLⅡ ）減低， 載脂蛋白 A（ apoprotein A， ApoA）降低和載脂蛋白 B（ ApoB）增高都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。這些因素稱為危險(xiǎn)因 ? 素或易患因素。本病多發(fā)生在 40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多。 ? 第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理 ? ? 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管管腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 五、健康教育 注意休息及活動(dòng)的安排，合理飲食，堅(jiān)持治療，防風(fēng)濕復(fù)發(fā)，加強(qiáng)自我保健，防寒保暖，加強(qiáng)鍛煉，監(jiān)測(cè)體溫。 （五）亞急性感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程完成各項(xiàng)無(wú)菌操 ? 作，預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)；出現(xiàn)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)注意休息，作血培養(yǎng)以查明病原菌；注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點(diǎn)、栓塞等情況。 ，以免附壁血栓脫落，動(dòng)脈栓塞。 （四）防止栓塞發(fā)生 、勤換體位、肢體保持功能位，腿部?；顒?dòng)保 ? 持肌肉張力，以防發(fā)生下肢靜脈血栓。 （二）風(fēng)濕的預(yù)防與護(hù)理 風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意休息，病變關(guān)節(jié)應(yīng)制動(dòng)、保暖，并用軟墊固定、避免受壓和碰撞，可用局部 ? 熱敷或按摩，增加血液循環(huán)，減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑如寒痛樂(lè)外敷、口服非甾體抗炎藥如阿司匹林等。合并主動(dòng)脈病變者應(yīng)限制活動(dòng)，風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)臥床休息，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)并 給予吸氧 3～ 4L／ min。 人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全的主要治療方法 ，應(yīng)在不可逆的左心室功能不全發(fā)生之前進(jìn)行。此外，長(zhǎng)期臥床的心力衰竭病人有下肢靜脈血栓形成時(shí)，如血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞。心內(nèi)膜贅生物脫落引起周圍動(dòng)脈栓塞，其中以腦動(dòng)脈栓塞最多見(jiàn)。 （三）亞急性感染性心內(nèi)膜炎 可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人，常見(jiàn)致病菌為草綠色鏈球菌 。 常因風(fēng)濕活動(dòng)、妊娠、感染、心律失常、洋地黃使用 ? 不當(dāng)和勞累而誘發(fā)。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全較常見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣區(qū)觸及收縮期震顫。當(dāng)左心功能不全時(shí)，出現(xiàn)疲乏、勞力性呼吸困難。 （四）主動(dòng)脈瓣狹窄 由于主動(dòng)脈瓣狹窄，排血受阻，使左心室后負(fù)荷加重，久之使右心室肥大，導(dǎo)致左心功能不全。 早期因心排出量增加，病人常主訴心悸，頭部強(qiáng)烈的震動(dòng)感，亦可出現(xiàn)心絞痛，病情發(fā)展到最后可發(fā)生全心衰竭。 ? （三）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室在舒張期不僅接受左心房流入的血液，還要接受由主動(dòng)脈反流回來(lái)的血液，使左心室負(fù)荷增加，肥厚擴(kuò)張，產(chǎn)生左心衰竭，繼后可引起右心衰竭。 輕者可無(wú)癥狀，較重者出現(xiàn)疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等左心功能不全的表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。心室舒張時(shí)，由于左心房流入左心室的血量較正常增多。 ? 在心尖區(qū)可觸及舒張期震顫；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征；心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)及二尖瓣開放拍擊音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂；此外，尚可出現(xiàn)面頰紫紅、唇輕度發(fā)紺，稱“二尖瓣面容” 。因心功能減退，心排出量減少可致乏力、疲勞。 勞力性呼吸困難為最常出現(xiàn)的早期癥狀 ，伴有咳嗽、咯血，隨著瓣膜口狹窄加重，出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可致急性肺水腫，此時(shí) 咳大量粉紅色泡沫痰 。 （ 2）右心衰竭期：隨著左房壓力增高，肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力亦升高，引起肺淤血，嚴(yán)重時(shí)可致肺水腫、肺動(dòng)脈高 ? 壓及右心室壓力增高、右心室肥大至右心衰竭。近年來(lái)由于人民生活水平的日益提高，居住與工作條件的不斷改善以及青霉素等藥物在預(yù)防和治療鏈球菌感染的廣泛應(yīng)用，我國(guó)風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但仍是我國(guó)最常見(jiàn)的心臟病之一；瓣膜黏液樣變 ? 性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)呈日益增多趨勢(shì)。 ? 二尖瓣最常受累；其次為主動(dòng)脈瓣。 心律失常的診斷主要依靠（ ） ? ? 『 正確答案 』 B ? 最易發(fā)生心源性腦缺氧綜合征的心律失常是（ ） ? 『 正確答案 』 D ? 心房顫動(dòng)最常見(jiàn)于（ ） ? ? 『 正確答案 』 B ? 心電圖上 P波與 QRS波無(wú)關(guān)，心室率 38次／分，律齊，可考慮為（ ） Ⅱ 型房室傳導(dǎo)阻滯 ? 『 正確答案 』 E ? ? 第四節(jié) 慢性心臟瓣膜病病人的護(hù)理 ? 本節(jié)考點(diǎn)： 心臟瓣膜?。?valvular heart disease）是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣 ? 環(huán)、腱索、乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。 心臟驟停是指心臟突然停止有效的排血、血液循環(huán)突然中斷，引起全身嚴(yán)重缺氧，其臨床表現(xiàn)為： （ 1）突然意識(shí)喪失、昏迷或抽搐； （ 2）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈）； （ 3）心音消失、血壓測(cè)不到； （ 4）呼吸停止或發(fā)紺； （ 5）瞳孔放大及發(fā)紺 ； （ 1） 潛在著引起猝死危險(xiǎn)的心律失常 ? 有頻發(fā)、多源、成對(duì)、 R on T室性期前收縮 ，室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，較重的 Ⅱ 度型房室傳導(dǎo)阻滯等。病人意識(shí)喪失、嚴(yán)重發(fā)紺、心跳呼吸暫停、兩眼上翻和四肢抽搐 ? 等。 嚴(yán)重心律失?？蓪?dǎo)致心源性休克， 如收縮壓低于 ，脈壓小于 ，面色蒼白，四肢厥冷、出冷汗、神志不清、尿少、脈搏細(xì)速，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克處理。 。 （二聯(lián)律、三聯(lián)律）、多源性及落在前一搏動(dòng)的 T波之上（ R on T）現(xiàn)象。 宜選擇低脂、易消化、營(yíng)養(yǎng)飲食，不宜飽食，少量多餐，避免吸煙、酗酒、刺激性或含咖啡因的飲料或飲食。 ? 消失。 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿一斯綜合征表現(xiàn)。 斯綜合征 阿 斯綜合征是由于心臟因素造成腦組織急性缺血缺氧而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征。 （三）病情觀察與對(duì)癥護(hù)理 、心率、心律和呼吸變化。 、 QRS時(shí)限、 SR段有無(wú)抬高或壓低。 （二）心電監(jiān)護(hù) ，心律失常的種類，每種心律失常發(fā)生的頻率、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和藥物治療前后的變化。對(duì)過(guò)度煩躁、焦慮及精神敏感者可酌情使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于嚴(yán)重心律失常病人，加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)生活護(hù)理，給予心理支持，消除恐懼心理，增加病人的安全感。功能性和輕度器質(zhì)性心律失常血流動(dòng)力學(xué)改變不大者，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免勞累及感染，可維持正常工作和生活，積極參加體育運(yùn)動(dòng)，改善自主神經(jīng)功能。常用藥物有： ①阿托品： 每次 ～ 2mg，靜注，適用于阻滯位于房室結(jié)的病人； ②異丙腎上腺素：可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但對(duì)急性心肌梗死病人要慎用，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常； ③對(duì)心室率低于 40次 /分癥狀嚴(yán)重者 ，特別是曾有阿 斯綜合征發(fā)作者， 應(yīng)首選臨時(shí)或埋藏式心臟起搏治療 。如阻滯位于希氏束及其附近，心室率約 40～ ? 60次／分， QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在40次／分以下， QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。 （ 2） Ⅱ 型： ? ① 下傳的搏動(dòng)中， PR間期恒定不變，可正常亦可延長(zhǎng)； ②有間歇性的 P波與 QRS波群脫落，常呈 2： 1或 3： 2傳導(dǎo)； ③ QRS波群形態(tài)一般正常， 亦可有形態(tài)異常。 ? （ 1） Ⅰ 型：是常見(jiàn)的第二度房室傳導(dǎo)阻滯類型。聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度不等，可聞及心房音，血壓偏低。 ：臨床癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變，病人可出現(xiàn)疲憊、乏力、頭暈、心絞痛及心力衰竭，如心室率過(guò)慢 ? 導(dǎo)致腦缺血，則可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐， 即阿 斯綜合征。 ：可分為 Ⅰ 型與Ⅱ 型， Ⅰ 型又稱文氏阻滯， 病人可有心悸與心搏脫漏感， 聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏。 （一）病因 正常人在迷走神經(jīng)張力增高時(shí)可出現(xiàn)不完全性房室傳導(dǎo)阻滯，但臨床上最常見(jiàn)的病因?yàn)槠髻|(zhì)性心臟病，如冠狀動(dòng)脈痙攣、急性心肌梗死、病毒性心肌炎、急性風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎、心肌病、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓等，其他病因如藥物中毒 ? （洋地黃）、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、甲狀腺功能減退等。 五、房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯又稱房室阻滯，是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，沖動(dòng)從心 ? 房傳入心室過(guò)程中受到不同程度的阻滯，阻滯可發(fā)生在心房、房室結(jié)、希氏束、雙束支等不同的部位。 ：應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，盡快恢復(fù)有效心臟收縮，包括胸外心臟按壓、人工呼吸、立即鎖骨下靜脈注入利多卡因 50～ 100mg或其他復(fù)蘇藥物，如阿托品、腎上腺素。 （ 3）對(duì)持續(xù)心房顫動(dòng)者，可應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率；如有復(fù)律適應(yīng)證者，可采用奎尼丁或胺碘酮作藥物復(fù)律，但最有效的復(fù)律手段仍為同步直流電復(fù)律術(shù)。部分病人可行導(dǎo)管消融術(shù)以求根治。 普羅帕酮、胺碘酮對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)及預(yù)防房撲復(fù)發(fā)有一定的療效。 （四）治療原則 ：應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。 ：心電圖為 勻齊、大而規(guī)則的正弦波圖形， 其頻率為每分鐘 150～ 300次，難以區(qū)分 QRST波群。 （三）心電圖檢查 ① P波消失， 代之以 250～ 350次／分 ? 的心房率、間隔均勻、形狀相似的鋸齒狀 F波， 撲動(dòng)波之間的等電位線消失； ② F波與 QRS波群成某種固定的比例，最常見(jiàn)的比例為 2： 1房室傳導(dǎo)，有時(shí)比例關(guān)系不固定，則引起心室律不規(guī)則； ③ QRS波形態(tài)一般正常， 伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束傳導(dǎo)阻滯者 QRS波群可增寬、變形。一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐、繼之呼吸停頓甚至死亡。 另外， 心房顫動(dòng)是心力衰竭的最常見(jiàn)誘因之一，還易引起心房?jī)?nèi)附壁血栓的形成， 部分血栓脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，常見(jiàn)腦栓塞、 肢體動(dòng)脈栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞等。心房撲動(dòng)者聽(tīng)診時(shí)心律規(guī)則，亦不規(guī)則。心室撲 ? 動(dòng)與顫動(dòng)常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病病人心臨終前發(fā)生的心律失常，臨床多見(jiàn)于 ? 急性心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重低血鉀、洋地黃中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是最危重的心律失常。 根據(jù)異位搏動(dòng)起源的部位不同可分為心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。 （ 5） 洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律， 應(yīng)首選苯妥英鈉靜注，并補(bǔ)充鉀鹽。 其他藥物可選用：普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾、普魯卡因胺、溴芐胺等。 （ 1）無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，治療同室性期前收縮； （ 2）持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟 ? 病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。預(yù)防發(fā)作可選用維拉帕米、普羅帕酮等藥物。 （四）治療原則 急性發(fā)作期治療原則為： ? ① 刺激迷走神經(jīng)； ②抗心律失常藥物：首選維拉帕米，其他可選用普羅帕酮、艾司洛爾、腺苷等藥物； ③升壓藥，如去氧腎上腺素、甲氧明、間羥胺等，對(duì)合并低血壓的病人，通過(guò)升高