【正文】 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理 ? 第一節(jié) 常見癥狀的護理 ? 本節(jié)考點： 常見癥狀的護理 ①心源性呼吸困難護理 ②心前區(qū)疼痛護理 ③心悸護理 ④心源性水腫護理 ⑤心源性暈厥護理 ? 一、心源性呼吸困難 由于各種心臟疾病發(fā)生左心功能不全時，病人自覺呼吸時空氣不足，呼吸費力的狀態(tài)，同時可有呼吸頻率、節(jié)律和深度的異常，稱之為心源性呼吸困難。 （一）原因 原因：左心功能不全造成的呼吸困難，是由于肺淤血導(dǎo)致的肺循環(huán)毛細血管壓升高，組織液聚集在肺泡和肺組織間隙中，而形成肺水腫。肺水腫影響肺泡壁毛細血管的氣體交換，妨礙肺的擴張和收縮，引起通氣和換氣功能的異常， ? 致使肺泡內(nèi)氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，刺激和興奮呼吸中樞，病人感覺呼吸費力。 心源性呼吸困難按嚴(yán)重程度。 分為：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、心源性哮喘、急性肺水腫。 （二）臨床表現(xiàn) ：最早出現(xiàn)，也是最輕的呼吸困難 ，在體力活動時發(fā)生或加重，休息即緩解。引起呼吸困難的體力活動，如快步行走、爬樓梯、一般速度步 ? 行，甚至吃飯、講話、穿衣、洗漱等。 ：常發(fā)生在夜間，病人平臥時肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起 。大多于端坐休息、下床、開窗通風(fēng)后癥狀可自行緩解。部分病人可伴有咳嗽、咳泡沫樣痰。亦可有病人呼吸深快，可聞哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。重癥者可咳粉紅色泡沫痰，發(fā)展成急性肺水腫 。 ：是心功能不全后期表現(xiàn)，病人不能平臥，被迫采取坐位或半臥位。因坐位時膈肌下降，回心血量減少，可使病人呼吸困難減輕。 ? （三）護理措施 ：觀察呼吸困難的程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀如發(fā)紺、咳嗽、心悸、對治療的反應(yīng)，以及血壓、心率、心律和尿量的變化。 1）協(xié)助病人調(diào)整舒適的體位， 2）尤其對已有心力衰竭病人，夜間睡眠應(yīng)保持半臥位，以減少回心血量，減輕呼吸困難癥狀。 3）發(fā)生急性肺水腫時，病人應(yīng)坐位，雙腿下垂，注意保持患者體位舒適和安全，可抬高床頭，并用枕、軟墊等支托臂、 ? 肩、骶、膝部，以防受壓或摔倒，床上放小桌，便于病人支撐。 ：根據(jù)心功能情況，給予必要的生活護理，減輕體力活動，適當(dāng)休息，以減輕心臟負擔(dān)，使心肌耗氧量減少，呼吸困難減輕。 給予間斷或持續(xù)吸入氧氣， 根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量。一般給予中等流量 2～ 4L／ min、中等濃度 29%～37%氧氣吸入。急性肺水腫病人應(yīng)吸入經(jīng)30%～ 50%酒精濕化的氧氣。 ? ：遵醫(yī)囑給予抗心衰、抗感染等藥物治療，觀察藥物副作用。同時靜脈輸液時嚴(yán)格控制滴速， 20～ 30滴／分，防止急性肺水腫發(fā)生。 及時予以安慰和疏導(dǎo)病人煩躁情緒，作好解釋，穩(wěn)定情緒，以此降低交感神經(jīng)興奮性，減慢心率、減少耗氧量，從而減輕呼吸困難。 例題： 心源性呼吸困難是指（ ） ? 、心慌或伴心前區(qū)不適的主觀感受 入纖維 、缺氧引起的急性短暫可逆性意識喪失 ，致組織間隙液體過多 ，由于肺淤血致呼吸費力，呼吸頻率、節(jié)律異常 ? 『 正確答案 』 E ? 心臟病患者出現(xiàn)心源性呼吸困難時，其護理措施下列哪項不正確（ ） 、呼吸困難、心功能變化情況 ，以減輕心臟負擔(dān) ，減少體力活動 ，降低交感神經(jīng)興奮性 ? 『 正確答案 』 B ? 二、心前區(qū)疼痛 因各種理化因素刺激支配心臟、主動脈或肋間神經(jīng)的傳入纖維，引起的心前區(qū)或胸骨后疼痛，稱為心前區(qū)疼痛。 護理措施 ：注意心前區(qū)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、有無誘發(fā)因素、伴隨癥狀等。 ，預(yù)防復(fù)發(fā)。給病人創(chuàng)建良好的休息環(huán)境，協(xié)助患者滿足生活需要。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、擴血管藥或進行病因治療。對不同患者作針對性健康 ? 指導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用行為療法及放松技術(shù)如深呼吸、全身肌肉放松等。 ：觀察病人的情緒狀態(tài)，耐心解釋疼痛的發(fā)生、發(fā)展過程，消除對疼痛的恐懼感。 三、心悸護理 心悸是指病人自覺心跳或心慌，可伴有心前區(qū)不適，自述心搏強而有力或心臟停跳感及心前區(qū)震動感。 （一）原因 ? 1） 各種原因 引起的心動過速、心動過緩、期前收縮、房撲、房顫等 心律失常 ? 均可引起心悸。 2）各種器質(zhì)性心臟病、全身性疾病如甲狀腺功能亢進癥、嚴(yán)重貧血、高熱、低血糖反應(yīng)等 3）心血管神經(jīng)官能癥都可引起心悸； 4）此外，健康人劇烈活動、精神高度緊張、過量吸煙、大量飲酒、飲濃茶和咖啡或使用某些藥物如阿托品、咖啡因、氨茶堿、腎上腺素等也可引起心悸。 ? （二）護理措施 ： 注意脈搏和心跳的頻率及節(jié)律變化，一次觀察時間不少于 1分鐘 。同時注意有無伴隨癥狀，并作動態(tài)觀察。對心律失常引起心悸的患者，應(yīng)測量心率、心律、血壓，必要時做心電圖和血壓的監(jiān)護。對嚴(yán)重心律失常引起心悸的患者，應(yīng)臥床休息，進行心電監(jiān)護。如出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱、胸痛、暈厥、抽搐等，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，及時處理。 ：耐心向病人說明心悸發(fā)病原因和對病人有何影響。減輕焦慮，以免 ? 因此導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，使心率增快、心搏增強和心律的變化，加重心悸。幫助病人進行自我情緒的調(diào)節(jié)，如通過散步、看書、交談等方式。增加休息時間，睡前可用小劑量鎮(zhèn)靜劑以改善睡眠。指導(dǎo)患者不食刺激性食物和飲料，及時更換引起心悸的藥物。 四、心源性水腫護理 心源性水腫是由于充血性心力衰竭引起體循環(huán)系統(tǒng)靜脈淤血等原因，使組織間隙積聚過多液體所致。 ? （一）原因 最常見的是右心衰竭或全心衰竭。 1） 右心功能不全 時， 體循環(huán)靜脈淤血 ，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮分泌增多引起水鈉潴留。 2）靜脈淤血使靜脈壓升高，以致毛細血管靜脈端靜水壓增高，組織液生成增加而回吸收減少也能發(fā)生水腫。 ? （二）臨床表現(xiàn) 心源性水腫的特點：早期出現(xiàn)在身體低垂及組織疏松的部位 ，臥床病人的水腫常發(fā)生在 背、骶尾、會陰部及脛前、足踝 ? 部，逐漸延及全身，重者可出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液。用指端加壓水腫部位，局部可出現(xiàn)凹陷，稱為壓陷性水腫。 水腫常在下午出現(xiàn)或加重，休息一夜后減輕或消失。病人常有手、腳腫，還會出現(xiàn)尿量減少，體重增加等癥狀，甚至可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。 （三）護理措施 ： 1）給予低鹽、高蛋白、易消化飲食。根據(jù)病情適當(dāng)限制液體攝入量。 2）向患者和家屬說明限制鈉鹽的重要 ? 性，應(yīng)囑咐患者盡量不食用各種腌制品、干海貨、發(fā)酵面點、含鈉的飲料和調(diào)味品等加重水腫食物，可用糖、醋等調(diào)節(jié)口味，以增進食欲。 ，糾正電解質(zhì)紊亂： 1）應(yīng)觀察尿量和體重的變化，尤其使用利尿藥后。記錄 24小時出入液量， 2） 每日攝入液量應(yīng)控制在前 1天尿量加 500ml左右， 保持出入液量平衡。 3）靜脈輸液時注意控制輸液速度，應(yīng)根據(jù)血壓、心率、呼吸及病情，隨時調(diào)整，一般以 1～ ／ min為宜。監(jiān)測血電解質(zhì)變化，及時糾正紊亂。 ? 嚴(yán)重水腫局部存在血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)不良、皮膚抵抗力、感覺遲鈍，易破損和發(fā)生感染，應(yīng)保持床單和病人內(nèi)衣的清潔、干燥； 如需使用熱水袋取暖，水溫不宜過高， 40～ 50℃ 為宜，以免燙傷 ；保持會陰部皮膚清潔、干燥，有陰囊水腫的男病人可用托帶支托陰囊；水腫液外滲局部要防止繼發(fā)感染；注意觀察有無褥瘡發(fā)生。 例題 下列哪項支持心源性水腫（ ） 、面部開始 ? ，午后漸減輕 ? 『 正確答案 』 D ? 五、心源性暈厥 心源性暈厥是由于心排出量突然驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓而引起一過性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的可逆性意識喪失。 （一）原因 常見病因有：嚴(yán)重心律失常；主動脈 ? 瓣狹窄；急性心肌梗死引起急性心源性腦缺血綜合征；高血壓腦病等。 （二）護理措施 ：了解病人暈厥發(fā)作前有無恐懼、緊張、劇痛等誘因，有無頭暈、眼花、惡心、嘔吐、出汗等先兆表現(xiàn)；了解暈厥發(fā)生的時間、體位、歷時長短以及緩解方式；發(fā)作時是否有心率增快、血壓下降、心音低鈍或心音消失、抽搐、癱瘓等伴隨癥狀。 ：囑病人避免過度疲勞、情緒激動或緊張、突然改變體位等情況，一旦有頭暈、黑矇等先兆時立即平臥，以免 ? 摔傷。 ：將病人置于通風(fēng)處；頭低腳高位；解松領(lǐng)口及時清除口、咽中的分泌物，以防窒息 ：如心率顯著緩慢的病人可遵醫(yī)囑給予阿托品、異丙腎上腺素等藥物或配合人工心臟起搏治療；對其他心律失常病人可遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。勸告有手術(shù)指征的病人，盡早接受手術(shù)或其他治療。 例題 暈厥最常見的病因是 ? ? 『 正確答案 』 D 『 答案解析 』 暈厥是一過性、廣泛的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致的暫時、可逆的意識喪失?？捎啥喾N原因?qū)е?，如心源性暈厥、腦源性暈厥等。 ? ? 本節(jié)考點： （ 1）慢性心力衰竭 1）病因及發(fā)病機制 2）臨床表現(xiàn) 3）心功能分級 4）治療要點 5）護理措施 （ 2）急性心力衰竭 1）病因 2）臨床表現(xiàn) 第二節(jié) 心力衰竭病人的護理 ? 3）治療要點 4）護理措施 心力衰竭是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，心排出量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征?；蚴切募∈湛s力尚可，心排出量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈血液回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為舒張性心力衰竭。心力衰竭時通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，故亦稱為充血性心力衰竭。 ? 心力衰竭的臨床類型 : 按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多； 按其發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭； 按有無舒縮功能障礙又可分為收縮性和舒張性心力衰竭。 一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭亦稱為充血性心力衰竭，發(fā)病率、死亡率高。發(fā)病率隨年齡增長而升高。男性多于女性。 ? （一）病因及發(fā)病機制 （ 1）心肌損害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死； 心肌炎和心肌?。? 心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見等。 （ 2）心臟負荷過重： 1）容量負荷（前負荷）過重： 見于二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血等。 2）壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等；以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。 :心力衰竭是一個慢性發(fā)展過程，存在血流動力學(xué)紊亂和神經(jīng)體液的代謝異常。心力衰竭早期，機體通過心率加快、心肌增厚、心臟擴大提高心肌收縮力，增加心臟容量；通過交感神經(jīng)興奮、腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)的激活，代償性增加血管阻力和潴留水、鈉，以維持灌注壓；心房增加心房肽的釋放，擴張血管，排鈉利尿，對抗由于交感神經(jīng)興奮和腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活造成的不利影響。 心力衰竭失代償期，心肌肥厚到一定程度時，心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制， ? （一）病因及發(fā)病機制 （ 1）心肌損害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死； 心肌炎和心肌病； 心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見等。 （ 2）心臟負荷過重： 1）容量負荷（前負荷）過重： 見于二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺 ? 功能亢進癥、慢性貧血等。 2）壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等；以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。 :心力衰竭是一個慢性發(fā)展過程，存在血流動力學(xué)紊亂和神經(jīng)體液的代謝異常。心力衰竭早期，機體通過心率加快、心肌增厚、心臟擴大提高心肌收縮力，增加心臟容量；通過交感神經(jīng)興奮、腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)的激活，代償性增加血管阻力和潴留水、鈉，以維持灌 ? 注壓；心房增加心房肽的釋放，擴張血管，排鈉利尿，對抗由于交感神經(jīng)興奮和腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活造成的不利影響。