【正文】 人意識(shí)喪失、嚴(yán)重發(fā)紺、心跳呼吸暫停、兩眼上翻和四肢抽搐等。 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿一斯綜合征表現(xiàn)。 心臟驟停是指心臟突然停止有效的排血、血液循環(huán)突然中斷，引起全身嚴(yán)重缺氧，其臨床表現(xiàn)為： （ 1）突然意識(shí)喪失、昏迷或抽搐； （ 2）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈）； （ 3）心音消失、血壓測(cè)不到； （ 4）呼吸停止或發(fā)紺； （ 5）瞳孔放大及發(fā)紺 ； （ 1） 潛在著引起猝死危險(xiǎn)的心律失常有頻發(fā)、多源、成對(duì)、 R on T室性期前收縮 ，室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，較重的 Ⅱ 度型房室傳導(dǎo)阻滯等。 ? 消失。對(duì)過(guò)度煩躁、焦慮及精神敏感者可酌情使用鎮(zhèn)靜劑。 宜選擇低脂、易消化、營(yíng)養(yǎng)飲食，不宜飽食，少量多餐，避免吸煙、酗酒、刺激性或含咖啡因的飲料或飲食。 （二）心電監(jiān)護(hù) ，心律失常的種類，每種心律失常發(fā)生的頻率、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和藥物治療前后的變化。 （二聯(lián)律、三聯(lián)律）、多源性及落在前一搏動(dòng)的 T波之上（ R on T）現(xiàn)象。 、 QRS時(shí)限、 SR段有無(wú)抬高 ? 或壓低。 。 （三）病情觀察與對(duì)癥護(hù)理 、心率、心律和呼吸變化。 嚴(yán)重心律失?？蓪?dǎo)致心源性休克， 如收縮壓低于 ，脈壓小于 ，面色蒼白，四肢厥冷、出冷汗、神志不清、尿少、脈搏細(xì)速，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克處理。 斯綜合征 阿 斯綜合征是由于心臟因素造成腦組織急性缺血缺氧而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征。病人意識(shí)喪失、嚴(yán)重發(fā)紺、心跳呼吸暫停、兩眼上翻和四肢抽搐 ? 等。 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿一斯綜合征表現(xiàn)。 心臟驟停是指心臟突然停止有效的排血、血液循環(huán)突然中斷，引起全身嚴(yán)重缺氧，其臨床表現(xiàn)為： （ 1）突然意識(shí)喪失、昏迷或抽搐； （ 2）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈）； （ 3）心音消失、血壓測(cè)不到； （ 4）呼吸停止或發(fā)紺； （ 5）瞳孔放大及發(fā)紺 ； （ 1） 潛在著引起猝死危險(xiǎn)的心律失常 ? 有頻發(fā)、多源、成對(duì)、 R on T室性期前收縮 ，室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，較重的 Ⅱ 度型房室傳導(dǎo)阻滯等。 （ 2） 隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常是室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)與 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯等。 心律失常的診斷主要依靠（ ） ? ? 『 正確答案 』 B ? 最易發(fā)生心源性腦缺氧綜合征的心律失常是（ ） ? 『 正確答案 』 D ? 心房顫動(dòng)最常見(jiàn)于（ ） ? ? 『 正確答案 』 B ? 心電圖上 P波與 QRS波無(wú)關(guān)，心室率 38次／分，律齊，可考慮為（ ） Ⅱ 型房室傳導(dǎo)阻滯 ? 『 正確答案 』 E ? ? 第四節(jié) 慢性心臟瓣膜病病人的護(hù)理 ? 本節(jié)考點(diǎn)： 心臟瓣膜?。?valvular heart disease）是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣 ? 環(huán)、腱索、乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。心室擴(kuò)大和主、肺小動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對(duì)性關(guān)閉不全。 ? 二尖瓣最常受累；其次為主動(dòng)脈瓣。 風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ê?jiǎn)稱風(fēng)心?。秋L(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害，主要累及 40歲以下人群，女性多于男性。近年來(lái)由于人民生活水平的日益提高，居住與工作條件的不斷改善以及青霉素等藥物在預(yù)防和治療鏈球菌感染的廣泛應(yīng)用，我國(guó)風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但仍是我國(guó)最常見(jiàn)的心臟病之一；瓣膜黏液樣變 ? 性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)呈日益增多趨勢(shì)。 一、常見(jiàn)臨床類型臨床表現(xiàn) （一）二尖瓣狹窄 （ 1）左房衰竭期：在心室舒張時(shí)，由于二尖瓣狹窄，使左心房不能正常排空，引起左心房壓力增高，左心房通過(guò)擴(kuò)張和肥厚來(lái)代償，一旦失代償便發(fā)生左房衰竭。 （ 2）右心衰竭期：隨著左房壓力增高，肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力亦升高，引起肺淤血，嚴(yán)重時(shí)可致肺水腫、肺動(dòng)脈高 ? 壓及右心室壓力增高、右心室肥大至右心衰竭。同時(shí)因通過(guò)二尖瓣口的血流減少，心排出量降低導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈及外周動(dòng)脈灌注減少。 勞力性呼吸困難為最常出現(xiàn)的早期癥狀 ，伴有咳嗽、咯血，隨著瓣膜口狹窄加重，出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可致急性肺水腫，此時(shí) 咳大量粉紅色泡沫痰 。因心律失常（尤其是房顫）可致心悸。因心功能減退，心排出量減少可致乏力、疲勞。右心衰竭時(shí)，可因胃腸道淤血和體循環(huán)淤血，出現(xiàn)食欲減退、腹脹、肝區(qū)疼痛、下肢浮腫。 ? 在心尖區(qū)可觸及舒張期震顫；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征；心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)及二尖瓣開(kāi)放拍擊音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂；此外，尚可出現(xiàn)面頰紫紅、唇輕度發(fā)紺，稱“二尖瓣面容” 。 （二）二尖瓣關(guān)閉不全 當(dāng)心室收縮時(shí)，由于二尖瓣不能完全關(guān)閉，大部分血液進(jìn)人主動(dòng)脈時(shí)，部分血液返流到左心房，使左心房的充盈度和壓力增加，而左心室的排血量降低。心室舒張時(shí)，由于左心房流入左心室的血量較正常增多。導(dǎo)致左心房和左心室 ? 肥大，最后引起左心衰竭，左心衰竭使左心室舒張末期壓力增高，左心房壓力進(jìn)一步增高，以致肺淤血和肺動(dòng)脈壓力增高，引起右心室肥大和衰竭，最后發(fā)展為全心衰竭。 輕者可無(wú)癥狀，較重者出現(xiàn)疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等左心功能不全的表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。 心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音是最重要的體征；心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位；第一心音減弱；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 。 ? （三）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室在舒張期不僅接受左心房流入的血液，還要接受由主動(dòng)脈反流回來(lái)的血液，使左心室負(fù)荷增加，肥厚擴(kuò)張，產(chǎn)生左心衰竭，繼后可引起右心衰竭。若反流量大，主動(dòng)脈舒張壓顯著降低，可引起冠狀動(dòng)脈灌注不足而產(chǎn)生心絞痛。 早期因心排出量增加，病人常主訴心悸，頭部強(qiáng)烈的震動(dòng)感，亦可出現(xiàn)心絞痛，病情發(fā)展到最后可發(fā)生全心衰竭。 第二主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到舒張?jiān)? ? 期嘆氣樣雜音， 頸動(dòng)脈搏明顯，脈壓增大而產(chǎn)生周圍血管征，如毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、大動(dòng)脈槍擊音等。 （四）主動(dòng)脈瓣狹窄 由于主動(dòng)脈瓣狹窄，排血受阻，使左心室后負(fù)荷加重，久之使右心室肥大，導(dǎo)致左心功能不全。 因左心室排血量顯著降低，使冠狀動(dòng)脈及腦的血流量減少，可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、昏厥甚至猝死。當(dāng)左心功能不全時(shí)，出現(xiàn)疲乏、勞力性呼吸困難。 主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到響亮、粗糙 ? 的收縮期吹風(fēng)樣雜音是主動(dòng)脈瓣狹窄最重要的體征 ，可向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)觸及收縮期震顫。 （五）聯(lián)合瓣膜病 同時(shí)具有兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜受損時(shí)，稱為聯(lián)合瓣膜病。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全較常見(jiàn)。 二、 并發(fā)癥 （一）充血性心力衰竭 風(fēng)濕性心瓣膜病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是本病就診和致死的主要原因。 常因風(fēng)濕活動(dòng)、妊娠、感染、心律失常、洋地黃使用 ? 不當(dāng)和勞累而誘發(fā)。 （二）心律失常 以心房顫動(dòng)最多見(jiàn)，并發(fā)心房顫動(dòng)后常誘發(fā)或加重心力衰竭。 （三）亞急性感染性心內(nèi)膜炎 可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人，常見(jiàn)致病菌為草綠色鏈球菌 。臨床上常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、進(jìn)行性貧血，病程長(zhǎng)的病人可出現(xiàn)脾大、杵狀指等全身感染的表現(xiàn)。心內(nèi)膜贅生物脫落引起周圍動(dòng)脈栓塞，其中以腦動(dòng)脈栓塞最多見(jiàn)。 （四）栓塞 多見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴有房顫的病人， ? 血栓脫落引起周圍動(dòng)脈栓塞，以腦動(dòng)脈栓塞最為常見(jiàn) 。此外，長(zhǎng)期臥床的心力衰竭病人有下肢靜脈血栓形成時(shí)，如血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞。 三、治療原則 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，定期隨訪。 人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全的主要治療方法 ，應(yīng)在不可逆的左心室功能不全發(fā)生之前進(jìn)行。 ? 四、護(hù)理措施 （一）減輕心臟負(fù)擔(dān) 按心功能分級(jí)安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，防止靜脈血栓的形成、增加側(cè)支循環(huán)、保持肌肉功能、防止便秘。合并主動(dòng)脈病變者應(yīng)限制活動(dòng)，風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)臥床休息，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)并 給予吸氧 3～ 4L／ min。 ，風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)臥床休息。 （二）風(fēng)濕的預(yù)防與護(hù)理 風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意休息，病變關(guān)節(jié)應(yīng)制動(dòng)、保暖，并用軟墊固定、避免受壓和碰撞，可用局部 ? 熱敷或按摩，增加血液循環(huán)，減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑如寒痛樂(lè)外敷、口服非甾體抗炎藥如阿司匹林等。 （三）心衰的預(yù)防與護(hù)理 預(yù)防呼吸道感染及風(fēng)濕活動(dòng)、注意休息、保持大便通暢、嚴(yán)格控制人量及靜脈輸液滴速，如發(fā)生心力衰竭置病人半臥位，給予吸氧，給予低熱量、易消化飲食，少量多餐，適量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。 （四）防止栓塞發(fā)生 、勤換體位、肢體保持功能位，腿部?；顒?dòng)保 ? 持肌肉張力，以防發(fā)生下肢靜脈血栓。 ，防止附壁血栓形成。 ，以免附壁血栓脫落，動(dòng)脈栓塞。 腦栓塞可 引起言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)受限、偏癱； 四肢動(dòng)脈栓塞 可引起肢體劇烈疼痛、皮膚顏色及溫度改變；腎動(dòng)脈栓塞可引起劇烈腰痛；肺動(dòng)脈栓塞 可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā)紺、咯血、休克等。 （五）亞急性感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程完成各項(xiàng)無(wú)菌操 ? 作，預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)；出現(xiàn)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)注意休息，作血培養(yǎng)以查明病原菌；注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點(diǎn)、栓塞等情況。合理飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和鐵，提高抗病能力。 五、健康教育 注意休息及活動(dòng)的安排，合理飲食，堅(jiān)持治療，防風(fēng)濕復(fù)發(fā)，加強(qiáng)自我保健，防寒保暖，加強(qiáng)鍛煉，監(jiān)測(cè)體溫。反復(fù)扁桃體炎者，手術(shù)切除。 ? 第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理 ? ? 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管管腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病。本病多發(fā)生在 40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多。 （一）病因及發(fā)病機(jī)制 本病是多病因的疾病，即多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致。這些因素稱為危險(xiǎn)因 ? 素或易患因素。 目前認(rèn)為脂質(zhì)代謝異常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素 。 總膽固醇（ TC）、 甘油三酯（ TG）、 低密度脂蛋白（ LDL）或極低密度脂蛋白（ VLDL）增高； 高密度脂蛋白尤其是它的亞組分 Ⅱ（ HDLⅡ ）減低， 載脂蛋白 A（ apoprotein A， ApoA）降低和載脂蛋白 B（ ApoB）增高都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。新近研究認(rèn)為脂蛋白（ a）增高是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。 ? 收縮壓和舒張壓增高都與本病關(guān)系密切。高血壓病人患本病者較血壓正常者高 3～ 4倍，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人60%～ 70%患有高血壓。 吸煙可造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成，吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高 2～ 6倍。且與每日吸煙的支數(shù)呈正比，被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素。 糖尿病病人中本病發(fā)病率比非糖尿病病人高 2倍。本病病人常見(jiàn)糖耐量減低。 ? ①肥胖（體重超出標(biāo)準(zhǔn)體重 20%以上）； ②缺少體力活動(dòng)，工作緊張壓力大的腦力工作者； ③高熱量、高膽固醇、高糖和鹽食物者； ④ A型性格者，性格急躁、好勝心強(qiáng)、經(jīng)常強(qiáng)迫自己完成工作或任務(wù)，不顧休息、不注意勞逸結(jié)合者； ⑤年齡在 40歲以上男性或女性絕經(jīng)期后； ⑥家族遺傳等。 （二）臨床分型 ? 根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍及病變嚴(yán)重程度、心肌缺血程度 1979年 WH0將本病分為以下五種類型： 亦稱隱匿型冠心病。病人無(wú)自覺(jué)癥狀，而靜息或負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)心電