【正文】 血壓，反射性興奮迷走神經(jīng)，終止心動(dòng)過速； ④洋地黃類，如毛花苷丙靜注。 （三）心電圖檢查 ①心率 150～ 250次／分，節(jié)律規(guī)則； ? ② QRS波形態(tài)及時(shí)限正常（伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯者可增寬）； ③ P波為逆行性（ Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于 QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，與 QRS波群保持恒定關(guān)系，往往不易辨認(rèn)； ④起始突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)。如發(fā)生完全性房室分離，則第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化不一致，頸靜脈可間歇出現(xiàn)巨大的 a波。 持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過 30秒，需應(yīng)用藥物或電復(fù)律才能終止）常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙及心肌缺血，使心、 ? 腦、腎等臟器血液供應(yīng)驟然減少，臨床上可出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、少尿、低血壓、暈厥、休克甚至猝死。 ：發(fā)作時(shí)的臨床癥狀輕重可因發(fā)作時(shí)心室率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變病人的心功能狀況而各異。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間。 病的病人， 最常見于冠心病的急性心肌梗死病人 ，其他如心肌病、心力衰竭、心臟瓣膜病、電解質(zhì)紊亂等，亦有個(gè)別發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。 室性心動(dòng)過速簡(jiǎn)稱室速。 根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位不同，可分為房性、房室交界區(qū)性、室性心動(dòng)過速。洋地黃中毒引起的室性期前收縮應(yīng)立即停用洋地黃，并給予鉀鹽和苯妥英鈉治療。 ，不需特殊治療，亦可用小量鎮(zhèn)靜劑或 β阻滯劑 ? 如普萘洛爾等。 QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時(shí)限＞ ，與前一個(gè) P波無相關(guān)；T波常與 QRS波群的主波方向相反；期前收縮后有完全代償間歇（見圖 236）。也可出現(xiàn)在 QRS波之中。 ： 提前出現(xiàn)的 QRS波群，其形態(tài)與竇性心律相同； P波為逆行型（在 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)中倒置）；出現(xiàn)在 QRS波群前， PR間 ? 期＜ 。聽診呈心律不齊，期前收縮的第一心音常增強(qiáng)，第二心音相對(duì)減弱甚至消失。 頻發(fā)期前收縮使心排出量降低，引起乏力、頭暈、胸悶等。另外，電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用某些藥物亦可引起期前收縮。 ? （一）病因 健康人在過度勞累、情緒激動(dòng)、大量吸煙和飲酒、飲濃茶、進(jìn)食咖啡因等可引起期前收縮。 期前收縮起源于一個(gè)異位起搏點(diǎn)，稱為單源性；起源于多個(gè)異位起搏點(diǎn)，稱為多源性。 心電圖表現(xiàn)為在較正常 PP間期顯著長的間期內(nèi)無 P波，或 P波與 QRS波均不出現(xiàn)，長的 PP間期與正常的 PP間期無倍數(shù)關(guān)系。 常見于 :迷走神經(jīng)張力增高或動(dòng)脈竇過敏，急性心肌梗死、竇房結(jié)變性及纖維化、腦血管意外、應(yīng)用洋地黃、乙酰膽堿等可 ? 引起。心電圖特征：竇性 P波 PP或 RR間隔長短不一，相差＞ （見圖 234）。 癥狀不能緩解者可考慮心臟起搏治療 。 ：竇性心動(dòng)過緩一般無癥狀也不需治療；病理性心動(dòng)過緩應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)治療措施。 ：竇性 P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＜ 60次／分， PP間隔＞ 1秒（見圖 233）。亦可見于顱內(nèi)壓增高、器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重缺氧、甲低、阻塞性黃疸等。常同時(shí)伴發(fā)竇性心律不齊（不同 PP間期的差異大于 ）。必要時(shí)可應(yīng)用口受體阻滯劑如美托洛爾，減慢心率。 ? ：一般不需特殊治療。 ：竇性 P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＞ 100次／分， PP間隔＜ 。在某些病時(shí)也可發(fā)生，如發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌缺血、心力衰竭、休克等。竇性 ? 心動(dòng)過速通常逐漸開始與終止。 心電圖特征 :P波在 Ⅰ 、 Ⅱ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)直立， aVR導(dǎo)聯(lián)倒置， PR間期 ～ （見圖 231）。 ? 一、竇性心律失常 心臟的正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，其沖動(dòng)產(chǎn)生的頻率是 60～ 100次／分，產(chǎn)生的心律稱為竇性心律。在正常情況下，由竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)，沿結(jié)間束、房室結(jié)、希斯束、左右束支及普肯耶纖維網(wǎng)傳導(dǎo)最終到達(dá)心房與心室而產(chǎn)生一次完整的心動(dòng)周期。必要時(shí)可留親屬陪伴病人。同時(shí)簡(jiǎn)要介紹本病的救治措施及使用監(jiān)測(cè)設(shè)備的必要性，使病人產(chǎn)生信任、安全感。 ；嚴(yán)密觀察病人呼吸狀況，意識(shí)狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，肺部啰音的 ? 變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對(duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，以判斷藥物療效和病情進(jìn)展。 ：及時(shí)協(xié)助病人咳嗽、排痰。 （ 5）氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣特別有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)張血管、利尿的作用?？蛇x用毛花苷丙緩慢靜注，首劑 ～ ， 2小時(shí)后可酌情再給～ 。以 ／ min開始，每 5～10分鐘調(diào)整 1次，最大可增至 ～ ／ ? min。一般從 10μg／ min開始，每 10分鐘調(diào)整 1次，每次增加 5～ 10μg至血壓達(dá)到上述水平。 ②硝酸甘油：可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。宜現(xiàn)用現(xiàn)配。 ? ① 硝普鈉：為動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑，靜注后 2～5分鐘起效；一般劑量每分鐘 ～ 25μg。 （ 2）快速利尿劑：呋塞米 20～ 40mg靜注， 10分鐘可起效， 4小時(shí)后可重復(fù) 1次，可快速利尿及緩解肺水腫。必要時(shí)可間隔 15分鐘重復(fù)使用，共 2～ 3次。 ，遵醫(yī)囑及時(shí)、正確使用藥物。 在吸氧的同時(shí)加入 30%～ 50%乙醇將氧氣濕化 ，使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂、消失，增加氣體交換面積。 （四）護(hù)理措施 :護(hù)士立即協(xié)助病人取 安全坐位， ? 雙腿下垂 ，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負(fù)荷。 ，在情況緊迫時(shí)對(duì)緩解病情，減少靜脈回心血量有一定的作用。應(yīng)警惕氨茶堿過量，肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。 重度二尖瓣狹窄患者禁用。 （ 3）酚妥拉明：靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管。 用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過 24小時(shí)。 ： ? （ 1）硝普鈉： 緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈 。 ： 嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用 ；皮下注射或靜推嗎啡 3～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負(fù)擔(dān)；老年病人須酌情減量或肌內(nèi)注射；伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。 ：置病人于 兩腿下垂坐位或半臥位 ，以減少靜脈回流。 查體可見心率和脈率增快， 兩肺滿布濕啰音和哮鳴音 ，心尖部可聞及舒張期奔馬律。 （二）臨床表現(xiàn) 急性左心衰竭病情發(fā)展極為迅速且危重。以急性左心衰竭最常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫。 （ 3）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理： 應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察和預(yù)防副作用發(fā)生，如頭痛、面紅、心動(dòng)過速、血壓下降等，尤其是硝酸甘油靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測(cè)血壓； 應(yīng)用 ACE抑制劑時(shí)需預(yù)防直立性低血壓、 皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等副作用的發(fā)生。 3）應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。 靜脈給藥時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息?？诜a(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)每 500ml液體中氯化鉀含量不宜超過。 （ 1）使用利尿劑的護(hù)理： 遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防。少量多餐，避免過飽；限制水、鈉攝入，限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。 ? ：控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫。監(jiān)測(cè)病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化以及血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊茸兓?，根?jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)病人盡早作適量的活動(dòng)，防止長期臥床易導(dǎo)致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、褥瘡的發(fā)生。 ? 心功能 Ⅳ 級(jí)：絕對(duì)臥床休息，生活需要他人照顧。 心功能 Ⅱ 級(jí)：可適當(dāng)輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)，強(qiáng)調(diào)下午多休息。同時(shí)監(jiān)測(cè)活動(dòng)中有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀，如有不適應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。 （五）護(hù)理措施 ：根據(jù)病人心功能分級(jí)決 ? 定活動(dòng)量，盡量保證病人體力和精神休息，以減輕心臟負(fù)荷。但 β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。 ：可對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng)，從而降低病人死亡率、住院率，提高其運(yùn)動(dòng)耐量。適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小劑量多巴胺能擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量和排鈉利尿，從而用于充血性心力衰竭的治療，大劑量多巴胺可維持血壓，用于心源性休克的治療。 易導(dǎo)致洋地黃中毒的情況主要有： 急性心肌梗死； 急性心肌炎引起的心肌損害；低血鉀、嚴(yán)重缺氧、腎衰竭； 老年人等情況 常見毒性反應(yīng)有： 胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、視力模糊、 黃視綠視 等 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是洋地黃類藥物較 ? 嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，常出現(xiàn)各種心律失常，室早二聯(lián)律最為常見， 尚有室上性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等， 長期心房顫動(dòng)患者使用洋地黃后心律變得規(guī)則，心電圖 ST波出現(xiàn)魚鉤樣改變，應(yīng) 注意有發(fā)生洋地黃中毒的危險(xiǎn)。適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，尤其適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。適用于中度心力衰竭的維持治療。 3）常用洋地黃制劑有： ? 地高辛： 為口服制劑 ，使用維持量的給藥方法即維持量法， ， 1次／日。 1）應(yīng)用洋地黃類藥物的適應(yīng)證：充血性心力衰竭，尤其對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭，對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過速均有效。 ：是治療心力衰竭的主要藥物，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，適于：治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，尤其對(duì)心腔擴(kuò)大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。如 硝酸甘油 ，每次 ～ ，可重復(fù)使用，重癥病人可靜脈點(diǎn)滴； 硝酸異山梨醇（消心痛）～ 10mg舌下含化，每 4小時(shí)一次或 5～ ? 20mg口服，每日 3～ 4次。 通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷； 通過擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷 。常用的有：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。此類利尿劑主要為噻嗪類利尿劑如 氫氯噻嗪 ；其他利尿劑如 呋塞米 、丁脲胺。 ? （ 4）利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕心臟前負(fù)荷， 改善心功能。水腫明顯時(shí)應(yīng)限制水的攝入量。 （ 1）休息：限制體力活動(dòng)，避免精神緊張，減輕心臟負(fù)荷。 （四）治療原則 、消除誘因 控制高血壓 ，應(yīng)用藥物、介入或手術(shù) ? 治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手術(shù)治療等。 心功能 Ⅲ 級(jí)病人表現(xiàn)為體力活動(dòng) 明顯受限制 ，稍事活動(dòng)即引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征。 （三）心功能分級(jí) 根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動(dòng)能力，心功能分為四級(jí)： ? 心功能 Ⅰ 級(jí)病人表現(xiàn)為體力活動(dòng) 不受限制 。 ：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。 3）肝大：肝大一般發(fā)生在皮下水腫之前，肝臟因淤血而腫大，伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可發(fā) ? 生黃疸、大量腹水及肝功能受損。 （ 2）體征 1）水腫： 首先出現(xiàn)于身體的低垂部位，常為可壓陷性及對(duì)稱性 ，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液，均由體靜脈壓升高所致。 （ 1）癥狀 1）消化道癥狀：腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐是右心衰竭最常見的表現(xiàn)，系因胃腸道及肝臟淤血所致。 特點(diǎn)為啰音位于病人身體的低垂部位。長期慢性腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。 3）疲倦、乏力、頭暈、心慌：上述表現(xiàn)是由于 心排血量降低， 心、腦、骨骼肌等血液灌注不足及代償性心率加快所致。開始常在夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)可減輕，痰呈白色漿液性泡沫狀，偶可見痰中帶血絲。 另外“心源性哮喘”進(jìn)一步發(fā)展， 可出現(xiàn)急性肺水腫，是左心衰竭最嚴(yán)重的形式。 表現(xiàn) :常發(fā)生在病人已入睡后突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，嚴(yán)重者伴哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”； 嚴(yán)重心衰時(shí)，病人可出現(xiàn) 端坐呼吸 ， 系因 :平臥時(shí)回心血量增多橫膈上抬，呼吸困難更為明顯。表現(xiàn)為體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后緩解或消失； ? 夜間陣發(fā)性呼吸困難為左心衰竭的典型表現(xiàn)。 （ 1）癥狀 1）程度不同的呼吸困難： 勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。 ? （ 6）其他：各種原因引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞等。 （ 4）嚴(yán)重心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)。 （ 2）生理或心理壓力過大：勞累過度、精神緊張、情緒激動(dòng)等。持續(xù)性心臟擴(kuò)大使