【正文】 現(xiàn)；順證與逆證多指局部表現(xiàn)。臨證中善證與惡證、順證與逆證之間是可以相互轉(zhuǎn)化的，所以要密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理措施，盡可能轉(zhuǎn)惡為善，轉(zhuǎn)逆為順。第三章 中醫(yī)外科疾病的病因病機(jī)【目的要求】1．掌握外科疾病的致病因素及特點(diǎn)。2．掌握外科疾病形成、發(fā)展過(guò)程中的發(fā)病機(jī)理。【教學(xué)內(nèi)容】1．致病因素：闡明外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外來(lái)傷害、勞傷虛損、感受特殊之毒、痰飲瘀血等的致病特點(diǎn)。2．發(fā)病機(jī)理：從邪正盛衰、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、臟腑失和方面說(shuō)明外科疾病的病理基礎(chǔ)。【教學(xué)時(shí)數(shù)】 1學(xué)時(shí)。外科各類疾病大多生于體表，易于診斷，但每一種外科疾病都有其不同的致病因素，病因不同，發(fā)病機(jī)理也不同。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)主張“審因論治”，不同的病因病機(jī)，治療方法也不同，因此，掌握病因病機(jī)對(duì)診治外科疾病有著重要的指導(dǎo)意義。第一節(jié) 致病因素外科疾病的發(fā)生，大致有外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外來(lái)傷害、勞傷虛損、感受特殊之毒、痰凝血瘀等7個(gè)方面的因素。一、外感六淫在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中，歷代醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到六淫邪毒能直接或間接地侵害人體，從而發(fā)生外科各類疾病?！锻饪茊⑿吩疲骸疤斓赜辛畾?，乃風(fēng)寒暑濕燥火，人感受之則營(yíng)氣不從，變生癰腫疔癤?！绷虏∫蛩刂挥性谌梭w抗病能力低下時(shí)，才能成為發(fā)病的條件。但有時(shí)可因六淫邪毒的毒力強(qiáng)盛，超過(guò)了人體正常的抗病能力，也能造成外科疾病的發(fā)生和發(fā)展。且六淫邪毒所致的疾病大多具有一定的季節(jié)性。六淫邪毒均能直接或間接地侵害人體，而發(fā)生各種疾病。有以下特點(diǎn)：①侵害人體的先決條件是正氣虛弱。②六淫特性不同，各自具有一定的致病特點(diǎn)。③具有一定的季節(jié)性。④六淫不是孤立的，相互聯(lián)合致病，并且相互轉(zhuǎn)化多變。：風(fēng)為春季主氣，為百病之長(zhǎng)，其為陽(yáng)邪，其性上行、開(kāi)泄，善行數(shù)變等特性。致病特點(diǎn)：多侵犯上部，發(fā)病迅速，痛無(wú)定處，走注甚速，腫脹宣 癢。全身有：惡風(fēng)、頭痛、發(fā)熱等。如：①風(fēng)溫、風(fēng)熱、風(fēng)火——耳旁、頰下、腮側(cè)：痄腮、面部丹毒、頸癰等。②風(fēng)濕——皮膚?。簼裾?、蕁麻疹、血管性水腫等。③風(fēng)痰——腮部、頜下、頸項(xiàng)兩側(cè)：頸淋巴結(jié)結(jié)核。：寒為冬季主氣，其為陰邪，其性收引，凝滯，易傷陽(yáng)氣，阻遏經(jīng)絡(luò)之血。致病特點(diǎn)：常侵犯血管筋骨，疼痛固定，腫勢(shì)散漫，皮色不變或紫暗，皮溫低下，喜暖怕冷，化膿遲緩等。全身伴惡寒，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，舌苔白，脈遲沉等。如：①寒侵經(jīng)脈——?dú)庋郎?，?yáng)氣阻閉：脈管炎、脫疽等。②寒侵胃腸——腸胃氣滯，升降失調(diào)，瘀滯不通：腸癰、胃穿孔、腸粘連。③寒入筋骨——?dú)庋鲩]，陽(yáng)氣阻通，筋骨失養(yǎng)：流痰、附骨疽、脫疽、壞疽。：獨(dú)見(jiàn)夏令，暑為陽(yáng)邪，其性炎熱，常挾濕邪致病。致病特點(diǎn)：肌膚生瘡，紅腫熱痛，甚則潰爛化膿，伴口渴胸悶，神疲乏力等全身癥狀。如：①暑邪外受，蘊(yùn)蒸肌膚，生痱、長(zhǎng)癤、癰。甚至暑毒入穴，形成暑濕流注。②夏季瘡瘍類疾病發(fā)病率增高。：為長(zhǎng)夏之氣，濕為陰邪，其性下趨，重著粘滯。濕多與風(fēng)、寒、熱、痰等邪和而致病。致病特點(diǎn)：如：①濕客于肌膚：為水皰、滲出、瘙癢，如濕疹、癬?；蛎訝€、膿皰、結(jié)痂、膿皰瘡。②濕熱下注：阻于肢體筋脈，為腫脹、沉重、潰爛不愈，如丹毒、深靜脈炎等?；?yàn)橹w壞疽、紅腫、潰爛、疼痛，如脫疽繼發(fā)感染?；?yàn)槟蝾l、急、痛、濁、閉、白尿，如前列腺炎、膀胱炎?；?yàn)橥怅?、肛門紅、腫、熱、痛，如肛周膿腫、睪丸或附睪炎等?？砂橛兄苌砝е亍⑹秤徽?、脘滿胸脹悶，口膩不渴，苔厚膩等。：燥為陽(yáng)邪，其性干澀，易傷陰液。致病特點(diǎn)：多侵犯皮膚粘膜，致使干枯皺裂，粗糙、瘙癢、脫屑、毛發(fā)槁枯無(wú)澤、苔癬樣變等。伴口鼻干燥、咽干口渴，便秘尿少。常見(jiàn)病：銀屑病、神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹、手足皸裂癥。6．火邪：火熱混稱，火為熱之勝，熱為火之漸，隨有程度上的不同，均為陽(yáng)熱之邪，習(xí)慣上稱之為火熱毒邪，是瘡瘍病變的主要致病原因。致病特點(diǎn)：發(fā)病迅速，來(lái)勢(shì)兇猛，局部紅腫灼熱，疼痛劇烈，化膿腐爛，甚至神昏、發(fā)斑、譫語(yǔ)、抽風(fēng)、死亡。全身伴有發(fā)熱、惡寒、頭痛、口渴、尿赤、便秘、舌紅、苔黃、脈數(shù)等。如：火毒蘊(yùn)于肌膚——瘡瘍（體表感染）火毒內(nèi)攻臟腑——走黃、內(nèi)陷（膿毒敗血癥）古人有《醫(yī)宗金鑒》：“癰疽原是火毒生”，因此，火毒是外科疾病主要的致病因素?？傊?，六淫邪毒均可成為外科疾病的致病因素。在發(fā)病過(guò)程中，由于風(fēng)、寒、暑、濕、燥諸邪毒均能化熱生火，所以外科疾病的發(fā)生，尤以“熱毒”、“火毒”最為常見(jiàn)，正如《外科心法要訣》所說(shuō)“癰疽原是火毒生”。二、情志內(nèi)傷情志是指人體的內(nèi)在精神活動(dòng)，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，故又稱七情。在一般情況下，大多屬于生理活動(dòng)的范圍，并不足以致病。相反，由于長(zhǎng)期的精神刺激或突然受到劇烈的精神創(chuàng)傷，超過(guò)了人體生理活動(dòng)所能調(diào)節(jié)的范圍，可使體內(nèi)的氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑功能失調(diào)而發(fā)生外科疾病。情志創(chuàng)傷可使體內(nèi)氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上發(fā)生疾病，因此稱之為——情志內(nèi)傷。外科常見(jiàn)的精神因素：——郁、怒、憂、思。如：（1）瘰疬——郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁之化火，灼津成痰，痰濕阻于經(jīng)絡(luò)，結(jié)聚成塊而成。（2）癭瘤——憂思郁怒，肝郁不達(dá)，脾失健運(yùn)，致氣滯血瘀，濕痰凝結(jié)喉結(jié)。（3）乳癖——肝郁脾傷，氣滯痰凝陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)。（4）乳腺炎——肝郁胃熱，乳汁郁結(jié)而發(fā)病。（5）膽系感染——肝氣郁結(jié)化火，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦。（6）帶狀皰疹——肝火妄動(dòng)，脾濕內(nèi)生，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽之經(jīng)。（7）乳巖——憂怒郁悶，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆。情志內(nèi)傷致病的好發(fā)部位：（1）胸脅：帶狀皰疹、膽系病、肋軟骨炎、胰腺炎（2）乳房：乳癰、乳巖、乳癖（3）頸兩側(cè)：瘰疬、癭瘤（4）肝經(jīng)分布：陰囊濕疹、乳頭裂、附睪丸炎伴精神癥狀：精神郁抑，性情急躁，隨喜怒消長(zhǎng)等。總之，由情志內(nèi)傷所致的外科疾病，常有循行肝經(jīng)部位夾郁夾痰的表現(xiàn)特點(diǎn)。三、飲食不節(jié)恣食膏粱厚味、醇酒炙煿或辛辣刺激之品，可使脾胃功能失調(diào)，濕熱火毒內(nèi)生，同時(shí)感受外邪則易發(fā)生癰、有頭疽、疔瘡等疾病，故《素問(wèn)生氣通天論》說(shuō)：“膏梁之變，足生大丁”。如（1）由于飲食不節(jié)，脾胃火毒所致的癰、有頭疽、疔瘡等病，較之單由外邪所引起的更為嚴(yán)重，如消渴病合并有頭疽。（2）至于內(nèi)痔的發(fā)生，也與飲食不節(jié)、過(guò)食生冷有關(guān)，故《素問(wèn)生氣通天論》說(shuō)：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”。（3）皮膚病中的粉刺、酒齄鼻的發(fā)生，多與過(guò)食醇酒炙焯、辛辣刺激之品有關(guān)，也屬發(fā)病因素之一。四、外來(lái)傷害凡跌仆損傷、沸水、火焰、寒凍及金刃竹木創(chuàng)傷等一切物理和化學(xué)因素都可直接傷害人體，引起局部氣血凝滯、郁久化熱、熱勝肉腐等，導(dǎo)致瘀血流注、水火燙傷、凍傷、外傷染毒等外傷性疾病。同時(shí)也可因外傷而再感受毒邪，發(fā)生破傷風(fēng)或手足疔瘡等?；蛞驌p傷后，致脈絡(luò)瘀阻，氣血運(yùn)行失常，筋脈失養(yǎng)而發(fā)生脫疽等。直接傷害：水火燙傷、跌打損傷、蟲獸咬傷、金刃割傷、爆炸擠壓等致皮肉裂傷、挫傷、瘀血、血腫、燒傷、臟器損傷、骨關(guān)節(jié)扭傷、韌帶撕裂等。間接損傷：繼發(fā)感染。如：破傷風(fēng)、膿性指頭炎、血腫感染、類丹毒。五、勞傷虛損 主要是指過(guò)度勞力、勞神、房事過(guò)度等因素，導(dǎo)致臟腑氣血受損，陰陽(yáng)失和，使正氣虧損而發(fā)生疾病。特點(diǎn)：機(jī)體衰弱，抗病能力差，容易患病，多為慢性，病程長(zhǎng)，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)等。多伴有不同程度陰陽(yáng)氣血虧虛之全身表現(xiàn)，故亦稱之為——虛損性疾?。?）腎主骨，腎虛則骨骼空虛，風(fēng)寒痰濁乘隙入侵而生流痰；（2）腎陰不足，虛火上炎，灼津?yàn)樘?，痰火凝結(jié)而生瘰疬，且瘰疬治愈之后，可因體虛而復(fù)發(fā)，尤以產(chǎn)婦更為多見(jiàn)。（3）肝腎不足，寒濕外侵，凝聚經(jīng)絡(luò)，閉塞不通，氣血運(yùn)行不暢而成脫疽，或致陽(yáng)痿。（4）勞力過(guò)度，久立久行使肌肉勞損，可引起下肢筋瘤等。六、感受特殊之毒特殊之毒除蟲毒、蛇毒、瘋?cè)尽⑺幎?、食物毒外，尚有疫毒。如：蛇咬傷（蛇毒）——人體——抗蛇毒血清治療瘋?cè)袢《荆梭w——狂犬病——狂犬疫苗 漆毒——人體——稟性不耐、過(guò)敏疫毒癘——麻風(fēng)、痄腮——發(fā)病急，傳染性，時(shí)毒。由特殊毒邪引起疾病的特點(diǎn)：發(fā)病急，傳染性，患部焮紅灼熱，疼痛劇烈或麻木不仁，或迅速侵及全身，可伴有嚴(yán)重的全身反應(yīng)。七、痰飲瘀血（一）痰飲、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素痰飲、瘀血均是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，在一定的條件下，又能作用于某些器官導(dǎo)致新的病理變化，產(chǎn)生繼發(fā)病證。即所謂由致病因素所引起的結(jié)果，反過(guò)來(lái)又能轉(zhuǎn)化為另一病變的原因。（二）臨床上痰與瘀常相兼致病，互為因果。（三）痰飲、瘀血的致病特點(diǎn)：1．外科之痰，主要指凝聚于肌肉、經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)之間，有征可憑的有形之痰，2．所致病具有起病緩慢，病程較長(zhǎng)，早期癥狀多不明顯等特點(diǎn)。3．至于具體表現(xiàn)，因痰凝部位和所致病證的不同而各異。痰阻陽(yáng)明、少陽(yáng)之經(jīng)，可致瘰疬；痰凝乳絡(luò)，可生乳核、乳癖；痰凝肌膚，可發(fā)為肢體結(jié)節(jié)腫塊；痰留骨節(jié)，可發(fā)為流痰等等。（四）由痰飲所致外科疾病：1．由于某些外科疾病是由痰引起的，所以直接以痰命名，如子痰、流痰、陰莖痰核等；2．一些疾病雖非以痰命名，但其發(fā)病與痰有關(guān)，如氣癭、肉癭、石癭、氣瘤、肉瘤、骨瘤等；3．西醫(yī)學(xué)所稱的一些囊腫性病變，如甲狀腺囊腫、腱鞘囊腫、坐骨結(jié)節(jié)囊腫等，中醫(yī)認(rèn)為也與痰有關(guān)。（五）由瘀血所致外科疾患：臨證中凡外傷出血、血熱妄行、脾虛失統(tǒng)或寒客經(jīng)脈、熱與血結(jié)、氣虛不運(yùn)、氣滯不行等，均可造成血瘀。其致病范圍廣，病 種多，癥狀復(fù)雜，涉及人體內(nèi)外上下、臟腑經(jīng)絡(luò)、皮肉筋脈。除具有疼痛、結(jié)塊、出血紫暗或夾有血塊、面唇青紫、舌質(zhì)紫暗或瘀斑、瘀點(diǎn)、脈澀或遲、沉、弦、結(jié)代等一般特點(diǎn)外，還因瘀血所在部位不同而各具特點(diǎn)。1．瘀阻皮膚，可發(fā)生白疙、油風(fēng)、瓜藤纏、藥毒等；2．血阻肌膚，營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫、瘡瘍等癥； 3．瘀阻趾端，血行閉塞，可發(fā)生脫疽； 4．脈絡(luò)滯塞不通，則發(fā)惡脈、胸痹；5．瘀血滯留肛門不散，脈絡(luò)曲張，則發(fā)為痔； 6．下焦蓄血，瘀阻膀胱，則致癃閉；7．瘀血阻于腸胃，血熱相結(jié)，可發(fā)腸癰、腸結(jié)。8．此外，男子前陰病中之子癰、囊癰、陰莖痰核等，因瘀血引起者亦為常見(jiàn)。9．腎巖、乳巖等惡性腫瘤，瘀血更是重要致病原因。以上各種致病因素可以單獨(dú)致病，也可以幾種因素同時(shí)致病，并且內(nèi)傷和外感常常相合而成。所以對(duì)每一種外科疾病的致病因素，應(yīng)該具體分析，分別對(duì)待。第二節(jié)發(fā)病機(jī)理外科疾病的主要發(fā)病機(jī)理是邪正盛衰，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑失和四個(gè)方面。一、邪正盛衰（一）邪正盛衰與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系外科疾病與其他任何疾病一樣，自始至終都存在著邪正斗爭(zhēng)的基本矛盾，它不但決定疾病證候“邪氣盛則實(shí)”、“精氣奪則虛”的特性，而且還直接影響著疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。正氣旺盛，臨床多為陽(yáng)證、實(shí)證，發(fā)展順利，預(yù)后良好。全身癥狀有高熱、煩躁、便結(jié)、溲赤、苔黃、舌紅、脈實(shí)有力等；局部癥狀因病而異，如邪實(shí)正盛的陽(yáng)證瘡瘍，局部高腫根束，焮熱灼痛，膿出稠厚，易潰易斂；正氣不足則表現(xiàn)為陰證、虛證；正虛邪實(shí)或正虛邪戀則容易逆變，預(yù)后不良。全身癥狀見(jiàn)面黃神倦，或潮熱盜汗，舌紅或淡，脈虛無(wú)力等；局部多見(jiàn)患處色白、平塌或堅(jiān)硬結(jié)腫，不紅不熱，不痛或微痛，潰后膿水清稀淋漓，久不收口，遷延難愈，或毒盛內(nèi)陷臟腑而為敗證。（二）治療對(duì)邪正盛衰的影響外科疾病過(guò)程中，邪正盛衰的變化受治療用藥的影響較大，如陽(yáng)證瘡瘍初期，一味地內(nèi)服大劑量寒涼克伐藥物，常使正氣內(nèi)傷，氣血凝滯而毒聚不散。又如瘡瘍膿成，無(wú)論陽(yáng)證、陰證，不用托法，或潰后排泄不暢，不及時(shí)切開(kāi)引流均可致毒留肌膚、筋骨，甚而內(nèi)攻臟腑；重癥或久病傷正之后，或熱毒傷陰，或膿泄大傷氣血，陽(yáng)證實(shí)證可轉(zhuǎn)為陰證虛證，從而導(dǎo)致正邪關(guān)系的本質(zhì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。二、氣血凝滯（一）氣血凝滯是發(fā)病的根本病變各種病邪作用于機(jī)體，氣血運(yùn)行失常，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞而發(fā)生病變。氣血凝滯是指氣血生化不及或運(yùn)行障礙而致其功能失常的病理變化。疾病的發(fā)生和發(fā)展為動(dòng)態(tài)的變化，因而病理過(guò)程也在不斷地發(fā)展和變化。當(dāng)致病因素造 成了局部氣血凝滯之后，可出現(xiàn)疼痛、腫脹、結(jié)節(jié)、腫塊、出血、皮膚增厚、紫斑等。氣血阻滯于人體，因部位不同而各具臨床特征。如阻于肺則咳喘咯血； 阻于肝則脅痛；阻于脾胃則嘔吐腹脹；阻于膀胱則淋濁、癃閉、血尿；阻于肌膚則刺痛、腫脹、瘀斑、血腫； 阻于筋骨則酸脹疼痛；阻于經(jīng)脈則肢體拘急活動(dòng)不利，甚則麻木冷痛。氣血凝滯，郁而化熱，熱勝肉腐，血肉腐敗，則蒸釀液化為膿。（二）氣血凝滯轉(zhuǎn)化外科疾病發(fā)展并不是一成不變的，是在不斷的變化和發(fā)展的：治療恰當(dāng)：氣血經(jīng)絡(luò)疏通，病邪祛除，病變得以消散吸收，病愈。熱毒——清熱；血瘀——活血等。誤治失治：氣血凝滯，郁久化熱，熱盛內(nèi)傷，血肉腐敗，液化成膿。熱毒熾盛，毒邪走散，客于營(yíng)血，內(nèi)攻臟腑，形成走黃內(nèi)陷，甚至死亡。膿成后轉(zhuǎn)化：(1)及時(shí)切開(kāi)排膿，膿液暢泄，毒從外解，氣血經(jīng)絡(luò)通暢；(2)腐肉脫落，新肉生長(zhǎng)，瘡口愈合；(3)切開(kāi)不及時(shí)、碰傷、擠壓、引流不暢： ①膿毒走竄、深潰——傳囊、骨髓炎；②瘡口不愈，膿出不暢——竇道、瘺管、潰瘍； ③膿毒擴(kuò)散，毒入營(yíng)血，內(nèi)攻臟腑——走黃、內(nèi)陷（三）氣血盛衰與發(fā)病和預(yù)后氣血盛：不易發(fā)病，癥狀輕，發(fā)展慢，病程短，易消，易膿，易斂?！X、癰、丹毒。氣血虛：易發(fā)病，癥狀重，發(fā)展快，病程長(zhǎng)，難消，難潰，難斂。氣虛下陷可致脫肛；血虛不潤(rùn)可致皮膚干燥、脫屑、瘙癢?！彲?、癤病、脫疽?？梢?jiàn)氣血的盛衰對(duì)外科疾病的預(yù)后和治療都有著密切關(guān)系。三、經(jīng)絡(luò)阻塞經(jīng)絡(luò)阻塞是總的發(fā)病機(jī)理之一?！夺t(yī)宗金鑒外科心法要訣》曰：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻塞氣血凝。”經(jīng)絡(luò)阻塞和氣血凝滯是不可分割的病機(jī)變化。在生理情況下，經(jīng)絡(luò)具有：運(yùn)行氣血，維持機(jī)體生理功能，聯(lián)絡(luò)人體內(nèi)外上下各個(gè)組織器官等功能。在病理情況下，局部經(jīng)絡(luò)阻塞是外科疾病總的發(fā)病機(jī)理之一；同時(shí)，經(jīng)絡(luò)的局部虛弱，也能成為外科疾病發(fā)病的條件。如外傷瘀阻后形成瘀血流注，頭皮外傷血腫后，常可導(dǎo)致油風(fēng)的發(fā)生等，所謂“最虛之處，便是容邪之地”。經(jīng)絡(luò)是傳導(dǎo)毒邪的通路。(1)體表感染，由外傳里，面部——走黃，有頭疽內(nèi)陷。(2)臟腑內(nèi)在病變，由里傳外——胃癌轉(zhuǎn)移，肺結(jié)核出現(xiàn)瘰疬、骨結(jié)核、睪丸結(jié)核。膽囊