【正文】 現(xiàn)；順證與逆證多指局部表現(xiàn)。臨證中善證與惡證、順證與逆證之間是可以相互轉化的，所以要密切觀察病情變化，及時調整治療和護理措施，盡可能轉惡為善，轉逆為順。第三章 中醫(yī)外科疾病的病因病機【目的要求】1．掌握外科疾病的致病因素及特點。2．掌握外科疾病形成、發(fā)展過程中的發(fā)病機理。【教學內容】1．致病因素：闡明外感六淫、情志內傷、飲食不節(jié)、外來傷害、勞傷虛損、感受特殊之毒、痰飲瘀血等的致病特點。2．發(fā)病機理：從邪正盛衰、氣血凝滯、經(jīng)絡阻塞、臟腑失和方面說明外科疾病的病理基礎。【教學時數(shù)】 1學時。外科各類疾病大多生于體表，易于診斷，但每一種外科疾病都有其不同的致病因素，病因不同，發(fā)病機理也不同。中醫(yī)學歷來主張“審因論治”，不同的病因病機，治療方法也不同，因此，掌握病因病機對診治外科疾病有著重要的指導意義。第一節(jié) 致病因素外科疾病的發(fā)生，大致有外感六淫、情志內傷、飲食不節(jié)、外來傷害、勞傷虛損、感受特殊之毒、痰凝血瘀等7個方面的因素。一、外感六淫在長期醫(yī)療實踐中，歷代醫(yī)家逐漸認識到六淫邪毒能直接或間接地侵害人體，從而發(fā)生外科各類疾病?！锻饪茊⑿吩疲骸疤斓赜辛畾猓孙L寒暑濕燥火，人感受之則營氣不從，變生癰腫疔癤?！绷虏∫蛩刂挥性谌梭w抗病能力低下時，才能成為發(fā)病的條件。但有時可因六淫邪毒的毒力強盛，超過了人體正常的抗病能力，也能造成外科疾病的發(fā)生和發(fā)展。且六淫邪毒所致的疾病大多具有一定的季節(jié)性。六淫邪毒均能直接或間接地侵害人體，而發(fā)生各種疾病。有以下特點：①侵害人體的先決條件是正氣虛弱。②六淫特性不同，各自具有一定的致病特點。③具有一定的季節(jié)性。④六淫不是孤立的，相互聯(lián)合致病，并且相互轉化多變。：風為春季主氣，為百病之長，其為陽邪，其性上行、開泄，善行數(shù)變等特性。致病特點：多侵犯上部，發(fā)病迅速，痛無定處，走注甚速，腫脹宣 癢。全身有：惡風、頭痛、發(fā)熱等。如：①風溫、風熱、風火——耳旁、頰下、腮側：痄腮、面部丹毒、頸癰等。②風濕——皮膚?。簼裾睢⑹n麻疹、血管性水腫等。③風痰——腮部、頜下、頸項兩側：頸淋巴結結核。：寒為冬季主氣，其為陰邪，其性收引，凝滯，易傷陽氣，阻遏經(jīng)絡之血。致病特點：常侵犯血管筋骨，疼痛固定，腫勢散漫，皮色不變或紫暗，皮溫低下，喜暖怕冷，化膿遲緩等。全身伴惡寒，四肢不溫，小便清長，舌苔白，脈遲沉等。如：①寒侵經(jīng)脈——氣血凝滯，陽氣阻閉：脈管炎、脫疽等。②寒侵胃腸——腸胃氣滯，升降失調，瘀滯不通：腸癰、胃穿孔、腸粘連。③寒入筋骨——氣血瘀閉，陽氣阻通，筋骨失養(yǎng)：流痰、附骨疽、脫疽、壞疽。：獨見夏令，暑為陽邪，其性炎熱，常挾濕邪致病。致病特點：肌膚生瘡，紅腫熱痛，甚則潰爛化膿，伴口渴胸悶，神疲乏力等全身癥狀。如：①暑邪外受，蘊蒸肌膚，生痱、長癤、癰。甚至暑毒入穴，形成暑濕流注。②夏季瘡瘍類疾病發(fā)病率增高。：為長夏之氣，濕為陰邪，其性下趨，重著粘滯。濕多與風、寒、熱、痰等邪和而致病。致病特點：如：①濕客于肌膚：為水皰、滲出、瘙癢，如濕疹、癬?；蛎訝€、膿皰、結痂、膿皰瘡。②濕熱下注：阻于肢體筋脈，為腫脹、沉重、潰爛不愈，如丹毒、深靜脈炎等?；驗橹w壞疽、紅腫、潰爛、疼痛，如脫疽繼發(fā)感染?；驗槟蝾l、急、痛、濁、閉、白尿，如前列腺炎、膀胱炎?；驗橥怅?、肛門紅、腫、熱、痛，如肛周膿腫、睪丸或附睪炎等?？砂橛兄苌砝е亍⑹秤徽?、脘滿胸脹悶，口膩不渴，苔厚膩等。：燥為陽邪，其性干澀，易傷陰液。致病特點：多侵犯皮膚粘膜，致使干枯皺裂，粗糙、瘙癢、脫屑、毛發(fā)槁枯無澤、苔癬樣變等。伴口鼻干燥、咽干口渴，便秘尿少。常見?。恒y屑病、神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹、手足皸裂癥。6．火邪：火熱混稱，火為熱之勝，熱為火之漸，隨有程度上的不同，均為陽熱之邪，習慣上稱之為火熱毒邪，是瘡瘍病變的主要致病原因。致病特點：發(fā)病迅速，來勢兇猛，局部紅腫灼熱，疼痛劇烈，化膿腐爛，甚至神昏、發(fā)斑、譫語、抽風、死亡。全身伴有發(fā)熱、惡寒、頭痛、口渴、尿赤、便秘、舌紅、苔黃、脈數(shù)等。如：火毒蘊于肌膚——瘡瘍（體表感染）火毒內攻臟腑——走黃、內陷（膿毒敗血癥）古人有《醫(yī)宗金鑒》：“癰疽原是火毒生”，因此，火毒是外科疾病主要的致病因素?？傊?，六淫邪毒均可成為外科疾病的致病因素。在發(fā)病過程中，由于風、寒、暑、濕、燥諸邪毒均能化熱生火，所以外科疾病的發(fā)生，尤以“熱毒”、“火毒”最為常見，正如《外科心法要訣》所說“癰疽原是火毒生”。二、情志內傷情志是指人體的內在精神活動，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，故又稱七情。在一般情況下，大多屬于生理活動的范圍，并不足以致病。相反，由于長期的精神刺激或突然受到劇烈的精神創(chuàng)傷，超過了人體生理活動所能調節(jié)的范圍，可使體內的氣血、經(jīng)絡、臟腑功能失調而發(fā)生外科疾病。情志創(chuàng)傷可使體內氣血、經(jīng)絡、臟腑功能失調的基礎上發(fā)生疾病，因此稱之為——情志內傷。外科常見的精神因素：——郁、怒、憂、思。如：（1）瘰疬——郁怒傷肝，肝氣郁結，郁之化火，灼津成痰，痰濕阻于經(jīng)絡，結聚成塊而成。（2）癭瘤——憂思郁怒，肝郁不達，脾失健運，致氣滯血瘀，濕痰凝結喉結。（3）乳癖——肝郁脾傷，氣滯痰凝陽明經(jīng)絡。（4）乳腺炎——肝郁胃熱，乳汁郁結而發(fā)病。（5）膽系感染——肝氣郁結化火，濕熱蘊結中焦。（6）帶狀皰疹——肝火妄動，脾濕內生，濕熱蘊結肝膽之經(jīng)。（7）乳巖——憂怒郁悶，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆。情志內傷致病的好發(fā)部位：（1）胸脅：帶狀皰疹、膽系病、肋軟骨炎、胰腺炎（2）乳房：乳癰、乳巖、乳癖（3）頸兩側：瘰疬、癭瘤（4）肝經(jīng)分布：陰囊濕疹、乳頭裂、附睪丸炎伴精神癥狀：精神郁抑，性情急躁，隨喜怒消長等?？傊?，由情志內傷所致的外科疾病，常有循行肝經(jīng)部位夾郁夾痰的表現(xiàn)特點。三、飲食不節(jié)恣食膏粱厚味、醇酒炙煿或辛辣刺激之品，可使脾胃功能失調，濕熱火毒內生，同時感受外邪則易發(fā)生癰、有頭疽、疔瘡等疾病，故《素問生氣通天論》說：“膏梁之變，足生大丁”。如（1）由于飲食不節(jié)，脾胃火毒所致的癰、有頭疽、疔瘡等病，較之單由外邪所引起的更為嚴重，如消渴病合并有頭疽。（2）至于內痔的發(fā)生，也與飲食不節(jié)、過食生冷有關，故《素問生氣通天論》說：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”。（3）皮膚病中的粉刺、酒齄鼻的發(fā)生，多與過食醇酒炙焯、辛辣刺激之品有關，也屬發(fā)病因素之一。四、外來傷害凡跌仆損傷、沸水、火焰、寒凍及金刃竹木創(chuàng)傷等一切物理和化學因素都可直接傷害人體，引起局部氣血凝滯、郁久化熱、熱勝肉腐等，導致瘀血流注、水火燙傷、凍傷、外傷染毒等外傷性疾病。同時也可因外傷而再感受毒邪，發(fā)生破傷風或手足疔瘡等?；蛞驌p傷后，致脈絡瘀阻，氣血運行失常，筋脈失養(yǎng)而發(fā)生脫疽等。直接傷害：水火燙傷、跌打損傷、蟲獸咬傷、金刃割傷、爆炸擠壓等致皮肉裂傷、挫傷、瘀血、血腫、燒傷、臟器損傷、骨關節(jié)扭傷、韌帶撕裂等。間接損傷：繼發(fā)感染。如：破傷風、膿性指頭炎、血腫感染、類丹毒。五、勞傷虛損 主要是指過度勞力、勞神、房事過度等因素，導致臟腑氣血受損，陰陽失和，使正氣虧損而發(fā)生疾病。特點：機體衰弱，抗病能力差，容易患病，多為慢性，病程長，預后差，易復發(fā)等。多伴有不同程度陰陽氣血虧虛之全身表現(xiàn)，故亦稱之為——虛損性疾?。?）腎主骨，腎虛則骨骼空虛，風寒痰濁乘隙入侵而生流痰；（2）腎陰不足，虛火上炎，灼津為痰，痰火凝結而生瘰疬，且瘰疬治愈之后，可因體虛而復發(fā)，尤以產(chǎn)婦更為多見。（3）肝腎不足，寒濕外侵，凝聚經(jīng)絡，閉塞不通，氣血運行不暢而成脫疽，或致陽痿。（4）勞力過度，久立久行使肌肉勞損，可引起下肢筋瘤等。六、感受特殊之毒特殊之毒除蟲毒、蛇毒、瘋犬毒、藥毒、食物毒外，尚有疫毒。如：蛇咬傷（蛇毒）——人體——抗蛇毒血清治療瘋犬咬傷（狂犬病毒）——人體——狂犬病——狂犬疫苗 漆毒——人體——稟性不耐、過敏疫毒癘——麻風、痄腮——發(fā)病急，傳染性，時毒。由特殊毒邪引起疾病的特點：發(fā)病急，傳染性，患部焮紅灼熱，疼痛劇烈或麻木不仁，或迅速侵及全身，可伴有嚴重的全身反應。七、痰飲瘀血（一）痰飲、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素痰飲、瘀血均是臟腑功能失調的病理產(chǎn)物，在一定的條件下，又能作用于某些器官導致新的病理變化，產(chǎn)生繼發(fā)病證。即所謂由致病因素所引起的結果，反過來又能轉化為另一病變的原因。（二）臨床上痰與瘀常相兼致病，互為因果。（三）痰飲、瘀血的致病特點：1．外科之痰，主要指凝聚于肌肉、經(jīng)絡、骨節(jié)之間，有征可憑的有形之痰，2．所致病具有起病緩慢，病程較長，早期癥狀多不明顯等特點。3．至于具體表現(xiàn)，因痰凝部位和所致病證的不同而各異。痰阻陽明、少陽之經(jīng)，可致瘰疬；痰凝乳絡，可生乳核、乳癖；痰凝肌膚，可發(fā)為肢體結節(jié)腫塊；痰留骨節(jié)，可發(fā)為流痰等等。（四）由痰飲所致外科疾?。?．由于某些外科疾病是由痰引起的，所以直接以痰命名，如子痰、流痰、陰莖痰核等；2．一些疾病雖非以痰命名，但其發(fā)病與痰有關，如氣癭、肉癭、石癭、氣瘤、肉瘤、骨瘤等；3．西醫(yī)學所稱的一些囊腫性病變，如甲狀腺囊腫、腱鞘囊腫、坐骨結節(jié)囊腫等，中醫(yī)認為也與痰有關。（五）由瘀血所致外科疾患：臨證中凡外傷出血、血熱妄行、脾虛失統(tǒng)或寒客經(jīng)脈、熱與血結、氣虛不運、氣滯不行等，均可造成血瘀。其致病范圍廣，病 種多，癥狀復雜，涉及人體內外上下、臟腑經(jīng)絡、皮肉筋脈。除具有疼痛、結塊、出血紫暗或夾有血塊、面唇青紫、舌質紫暗或瘀斑、瘀點、脈澀或遲、沉、弦、結代等一般特點外，還因瘀血所在部位不同而各具特點。1．瘀阻皮膚，可發(fā)生白疙、油風、瓜藤纏、藥毒等；2．血阻肌膚，營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫、瘡瘍等癥； 3．瘀阻趾端，血行閉塞，可發(fā)生脫疽； 4．脈絡滯塞不通，則發(fā)惡脈、胸痹；5．瘀血滯留肛門不散，脈絡曲張，則發(fā)為痔； 6．下焦蓄血，瘀阻膀胱，則致癃閉；7．瘀血阻于腸胃，血熱相結，可發(fā)腸癰、腸結。8．此外，男子前陰病中之子癰、囊癰、陰莖痰核等，因瘀血引起者亦為常見。9．腎巖、乳巖等惡性腫瘤，瘀血更是重要致病原因。以上各種致病因素可以單獨致病，也可以幾種因素同時致病，并且內傷和外感常常相合而成。所以對每一種外科疾病的致病因素，應該具體分析，分別對待。第二節(jié)發(fā)病機理外科疾病的主要發(fā)病機理是邪正盛衰，氣血凝滯，經(jīng)絡阻塞，臟腑失和四個方面。一、邪正盛衰（一）邪正盛衰與預后轉歸的關系外科疾病與其他任何疾病一樣，自始至終都存在著邪正斗爭的基本矛盾，它不但決定疾病證候“邪氣盛則實”、“精氣奪則虛”的特性，而且還直接影響著疾病的預后與轉歸。正氣旺盛，臨床多為陽證、實證，發(fā)展順利，預后良好。全身癥狀有高熱、煩躁、便結、溲赤、苔黃、舌紅、脈實有力等；局部癥狀因病而異，如邪實正盛的陽證瘡瘍，局部高腫根束，焮熱灼痛，膿出稠厚，易潰易斂；正氣不足則表現(xiàn)為陰證、虛證；正虛邪實或正虛邪戀則容易逆變，預后不良。全身癥狀見面黃神倦，或潮熱盜汗，舌紅或淡，脈虛無力等；局部多見患處色白、平塌或堅硬結腫，不紅不熱，不痛或微痛，潰后膿水清稀淋漓，久不收口，遷延難愈，或毒盛內陷臟腑而為敗證。（二）治療對邪正盛衰的影響外科疾病過程中，邪正盛衰的變化受治療用藥的影響較大，如陽證瘡瘍初期，一味地內服大劑量寒涼克伐藥物，常使正氣內傷，氣血凝滯而毒聚不散。又如瘡瘍膿成，無論陽證、陰證，不用托法，或潰后排泄不暢，不及時切開引流均可致毒留肌膚、筋骨，甚而內攻臟腑；重癥或久病傷正之后，或熱毒傷陰，或膿泄大傷氣血，陽證實證可轉為陰證虛證，從而導致正邪關系的本質發(fā)生動態(tài)變化。二、氣血凝滯（一）氣血凝滯是發(fā)病的根本病變各種病邪作用于機體，氣血運行失常，氣血凝滯，經(jīng)絡阻塞而發(fā)生病變。氣血凝滯是指氣血生化不及或運行障礙而致其功能失常的病理變化。疾病的發(fā)生和發(fā)展為動態(tài)的變化，因而病理過程也在不斷地發(fā)展和變化。當致病因素造 成了局部氣血凝滯之后，可出現(xiàn)疼痛、腫脹、結節(jié)、腫塊、出血、皮膚增厚、紫斑等。氣血阻滯于人體，因部位不同而各具臨床特征。如阻于肺則咳喘咯血； 阻于肝則脅痛；阻于脾胃則嘔吐腹脹；阻于膀胱則淋濁、癃閉、血尿；阻于肌膚則刺痛、腫脹、瘀斑、血腫； 阻于筋骨則酸脹疼痛；阻于經(jīng)脈則肢體拘急活動不利，甚則麻木冷痛。氣血凝滯，郁而化熱，熱勝肉腐，血肉腐敗，則蒸釀液化為膿。（二）氣血凝滯轉化外科疾病發(fā)展并不是一成不變的，是在不斷的變化和發(fā)展的：治療恰當：氣血經(jīng)絡疏通，病邪祛除，病變得以消散吸收，病愈。熱毒——清熱；血瘀——活血等。誤治失治：氣血凝滯，郁久化熱，熱盛內傷，血肉腐敗，液化成膿。熱毒熾盛，毒邪走散，客于營血，內攻臟腑，形成走黃內陷，甚至死亡。膿成后轉化：(1)及時切開排膿，膿液暢泄，毒從外解，氣血經(jīng)絡通暢；(2)腐肉脫落，新肉生長，瘡口愈合；(3)切開不及時、碰傷、擠壓、引流不暢： ①膿毒走竄、深潰——傳囊、骨髓炎；②瘡口不愈，膿出不暢——竇道、瘺管、潰瘍； ③膿毒擴散，毒入營血，內攻臟腑——走黃、內陷（三）氣血盛衰與發(fā)病和預后氣血盛：不易發(fā)病，癥狀輕，發(fā)展慢，病程短，易消，易膿，易斂。——癤、癰、丹毒。氣血虛：易發(fā)病，癥狀重，發(fā)展快，病程長，難消，難潰，難斂。氣虛下陷可致脫肛；血虛不潤可致皮膚干燥、脫屑、瘙癢。——瘡瘍、癤病、脫疽。可見氣血的盛衰對外科疾病的預后和治療都有著密切關系。三、經(jīng)絡阻塞經(jīng)絡阻塞是總的發(fā)病機理之一?！夺t(yī)宗金鑒外科心法要訣》曰：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡阻塞氣血凝?！苯?jīng)絡阻塞和氣血凝滯是不可分割的病機變化。在生理情況下，經(jīng)絡具有：運行氣血，維持機體生理功能，聯(lián)絡人體內外上下各個組織器官等功能。在病理情況下，局部經(jīng)絡阻塞是外科疾病總的發(fā)病機理之一；同時，經(jīng)絡的局部虛弱，也能成為外科疾病發(fā)病的條件。如外傷瘀阻后形成瘀血流注，頭皮外傷血腫后，?？蓪е掠惋L的發(fā)生等，所謂“最虛之處，便是容邪之地”。經(jīng)絡是傳導毒邪的通路。(1)體表感染，由外傳里，面部——走黃，有頭疽內陷。(2)臟腑內在病變，由里傳外——胃癌轉移，肺結核出現(xiàn)瘰疬、骨結核、睪丸結核。膽囊