【正文】 9年9月4日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)?2008?48號）下發(fā)以來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)認真組織學習、貫徹落實，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應用比例有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥物預防應用進一步規(guī)范。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。醫(yī)療機構(gòu)要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的管理和控制。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關(guān)規(guī)定，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。觀注不良反應（18歲以下慎用。根據(jù)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制醫(yī)療機構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結(jié)果選用。我部將根據(jù)全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，適時對全國抗菌藥物臨床應用管理進行調(diào)整。醫(yī)療機構(gòu)要建立、健全各項規(guī)章制度，切實采取措施推進合理用藥工作，保證《抗菌藥物臨床應用指導原則》的落實。二〇〇九年三月二十三日附：《常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜臵換、永久性心臟起搏器臵入、人工關(guān)節(jié)臵換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。方法 對各類抗生素所致的不良反應進行總結(jié)與歸納，并根據(jù)實際不良反應對規(guī)范使用抗生素的方法進行分析。結(jié)論 為盡可能降低患者使用抗生素的過程中的不良反應發(fā)生率，進行抗生素用藥時需嚴格對用藥方法實施控制，以提高抗生素用藥的總體價值。但在利用抗生素進行治療的同時，抗生素也會對人體產(chǎn)生著引發(fā)不良反應等消極作用，據(jù)相關(guān)臨床研究表明，近年來因抗生素使用不當而導致死亡的人數(shù)正逐漸呈不斷上升的趨勢，如何對抗生素的合理使用進行控制已經(jīng)成為醫(yī)學界一大難題之一。 作為抗生素臨床使用過程中出現(xiàn)頻率最高的不良反應，過敏反應如沒有及時采取相應的措施進行控制，將對患者的身心健康甚至生命安全產(chǎn)生巨大的威脅。臨床上常見的過敏反應現(xiàn)象大致可分為以下幾個方面：①皮膚紅疹、全身瘙癢。此類現(xiàn)象的出現(xiàn)大多是因頭孢素菌類抗生素所致，如注射用鹽酸頭孢替安、頭孢唑林鈉等，通常產(chǎn)生于用藥階段，待藥物活性消失后，癥狀可逐漸自行減輕；③溶血性貧血。此類現(xiàn)象是臨床上最嚴重的抗生素過敏反應，多是由于青霉素類抗生素所致，如注射用芐星青霉素等，除此之外，氨基糖苷類抗生素也是引起過敏性休克的一大因素，如硫酸奈替米星注射液等[34][2][1]。臨床上常見的毒性反應現(xiàn)象大致可分為以下幾個方面：①損害肝臟健康。在抗生素的使用過程中，氯霉素可對骨髓的造血功能起到一定的抑制作用，導致各類血細胞大幅度減少，其中粒細胞會首先出現(xiàn)減少，隨后出現(xiàn)不可逆的再生障礙性貧血，在臨床上出現(xiàn)的幾率雖不高，但一旦出現(xiàn)患者的生命安全將受到危及；③損害腎臟功能。此類現(xiàn)象的出現(xiàn)大多因氨基糖苷類抗生素所致，如鹽酸大觀霉素等，或紅霉素腸溶膠囊等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等，不僅可引起患者眼部調(diào)節(jié)功能的下降，還可導致患者骨骼肌無力現(xiàn)象的出現(xiàn)，致使骨骼肌收縮障礙的出現(xiàn)；⑤免疫系統(tǒng)毒性。此類現(xiàn)象的出現(xiàn)多是由于患者體內(nèi)某種酶的缺乏所致，例如在使用磺胺類藥物的過程中，如患者體內(nèi)缺乏一定的還原性谷胱甘肽，發(fā)生溶血反應的幾率變回大大增加，生命安全也將受到威脅。 不同的抗生素之間作用和特點都各不相同，因此在進行抗生素藥物的選擇時，需確定其抗菌譜與所感染的微生物相符。在不能使用青霉素的情況下，可采用紅霉素進行治療。譜抗生素，在金黃色葡萄桿菌中第3代頭孢菌素的應用效果較為明顯，但在陰性桿菌中，第3代頭孢菌素的應用效果明顯優(yōu)于第1代與第2代，因此在金黃色葡萄桿菌感染的情況下應選用頭孢唑啉或頭孢噻吩，而非第3代頭孢菌素。對于抗耐藥金黃色葡萄桿菌而言，紅霉素僅能夠作為備用藥物而不能作為有效藥應用。當患者出現(xiàn)重癥深部感染時，應選用血與組織藥物濃度較高、抗菌作用較強的抗生素，例如頭孢唑啉與頭孢噻吩在早期金黃色葡萄桿菌敗血癥具有著較好的應用效果，但在感染較深或病程較長的情況下，頭孢唑啉的應用價值便明顯高于頭孢噻吩。因此在進行抗生素的選擇時，實際感染的規(guī)律與程度可作為重要的因素之一進行結(jié)合考量。對于進入血液循環(huán)的抗菌藥物而言，如呈現(xiàn)游離狀態(tài)，便可利用其分子較小的特性分布于各組織與體液當中，直至到達感染部位。因此，當患者處于妊娠期時，在進行抗菌藥物的選擇時，應注意避免使用可對胎兒產(chǎn)生不良影響的抗菌藥物，以保證患者與胎兒的健康與安全。如利福平、頭孢唑酮、林可霉素、頭孢噻嗪等，通常經(jīng)過肝膽系統(tǒng)向體外排出，故具有較高的膽汁濃度，但如多粘菌素、氯霉素等藥物的膽汁濃度偏低，因此在膽系感染中不宜作為首選藥物進行應用。綜上所述，臨床上在采用抗生素進行治療中，需通過全面的合理用藥措施對患者進行科學的用藥，以保證患者用藥的安全有效性及治療的合理性。如青霉素、灰黃霉 素、阿霉素。如：氨芐西林。如：喹諾酮類抗菌藥。 安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟是國際合理用藥調(diào)研中心對合理用藥的評價指標?！拔鍌€正確”中以正確地選擇抗生素為首要，抗生素的選擇是否恰當直接關(guān)系到抗生素的療效。 根據(jù)抗生素的化學結(jié)構(gòu)和臨床用途，可將抗生素分為β—內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類。（1）β—內(nèi)酰胺類 β—內(nèi)酰胺類抗生素依據(jù)化學結(jié)構(gòu)的特點又可分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類以及其他非典型β—內(nèi)酰胺類抗生素。因此他對繁殖期的細菌有超強的殺滅作用，屬繁殖期殺菌劑。（2）氨基糖苷類 氨基糖苷類抗生素（AGS）主要作用于細菌蛋白質(zhì)合成過程，使細菌細胞膜的通透性增加，導致一些重要生理物質(zhì)外漏，從而引起細菌死亡。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為預防性用藥，主要用于治療全身性的嚴重感染，常與其他抗生素聯(lián)合使用。（4）林可霉素類 作用機制與大環(huán)內(nèi)酯類相同，品種有林可霉素和克林霉素,兩藥抗菌譜相同，細菌對二者間有完全交叉耐藥性。本類抗生素在骨組織中的濃度很高；不良反應主要有偽膜性腸炎和心臟毒性（心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停止）。品種包括四環(huán)素、土霉素、強力霉素、金霉素、米諾環(huán)素。（6）氯霉素類 本類抗生素主要作用于細菌70S核糖體的50S亞基從而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，屬快效抑菌劑?？咕V廣但耐藥性已很嚴重且毒副反應大（再障、灰嬰綜合征等），臨床僅用細菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。合理的預防應用通?？梢赃_到預期的目的；但不合理預防應用，不僅不能達到預防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。（1）預防用藥指征 細菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預防用藥的唯一指標。因此要求醫(yī)務人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險因素，評價出患者發(fā)生細菌感染的可能性程度，為最終決定患者是否采用預防用藥提供依據(jù)。（2）針對性預防用藥 導致某一部位感染的往往是那些少數(shù)幾種毒力較強的特殊細菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。（3）預防用藥的療程 那些為求“保險”而采用多藥、長療程地預防用藥，不僅不能達到預防目的，相反極有可能導致多重耐藥菌的優(yōu)勢生長和繁殖，產(chǎn)生難治性的嚴重感染。（4）外科、婦科圍手術(shù)期預防用藥原則 圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時間等因素，合理選用抗生素。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等，原則上不用抗生素。介入治療術(shù)中有關(guān)抗生素應用亦可按此類處理。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。如經(jīng)陰道的子宮切除術(shù)，可預防用藥2～3天。④圍手術(shù)期預防用藥的療程宜短 一般于術(shù)前1小時靜脈給藥。術(shù)后按常規(guī)方法用藥，療程一般3天。（2）預防性應用的抗生素最好是殺菌劑，同時應具備安全、有效、不良反應少、給藥方便、價格低廉等特點。（3）必須重視無菌手術(shù) 手術(shù)操作應細致，盡量減少術(shù)中出血及組織損傷。同時考慮抗生素的預防應用。（5）消化道去污染選藥條件 口服不吸收、腸道內(nèi)藥物濃度高、腸內(nèi)容物影響抗菌活性小、對致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大霉素口服的。雖然近十年來，許多學者報導了大量的大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用，如用于治療：慢性支氣管哮喘、胃腸道神經(jīng)源性運動障礙、膽囊結(jié)石等，但由于其易誘導細菌耐藥性的產(chǎn)生，因此應十分謹慎地對待這些新用途，原則上不予利用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過經(jīng)驗性治療治愈，但在不同的時間、不同的感染、不同的醫(yī)療單位，致病菌種類、構(gòu)成、藥物敏感性有著很大的差別。一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應參考試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進行目標治療。對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗生素；對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。（4）結(jié)合臨床評價細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的意義 應根據(jù)臨床用藥效果，盡快判斷經(jīng)驗性治療方案的有效性，以便參照“ 培養(yǎng)+藥敏”的結(jié)果有針對性地選用作用強的敏感抗生素。（5）選用作用強，在感染部位濃度高的抗生素 應綜合考慮以下因素：①患者的疾病狀況 基礎(chǔ)疾病種類、病情嚴重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。③本地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病區(qū)細菌耐藥狀況 選用致病菌敏感的抗生素。⑤有多種藥物可供選用時，應以窄譜、不良反應少、價廉者優(yōu)先。（6）要注意及時更換抗生素 要根據(jù)臨床療效或（和）微生物檢查結(jié)果來決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，就可根據(jù)臨床療效來判斷所用抗生素的有效性。（8）要重視必要的綜合治療 在應用抗生素治療細菌感染的過程中，必須充分認識到人體免疫力的重要性，過分依賴