9月份病歷質(zhì)量質(zhì)控-在線瀏覽
2024-10-13 15:59本頁面
【正文】 ），未確認(rèn)簽名，未填寫結(jié)果（扣3分）。醫(yī)患溝通記錄無確認(rèn)簽名（扣2分）。臨床路徑表格中未按時(shí)間選項(xiàng)和簽名（扣1分）。輸血同意書未確認(rèn)簽名醫(yī)師，手術(shù)知情同意書中無醫(yī)師簽名。：85926無病歷書寫醫(yī)師確認(rèn)簽名；患者未出院，而在臨床路徑單中已填寫出院日期。：（省血液中心督查）無輸血前的評估和輸血后療效評價(jià)。：王秀清1張（用法錯(cuò)誤）,聶桂萍2張（用法錯(cuò)誤）。：85929粟米樣皰疹描述，不知是粟米樣色的皰疹，還是粟米樣大小的皰疹，缺血常規(guī)檢查，使用兩種抗病毒藥物（利巴韋林、喜炎平）。：賈貴平3張（用法錯(cuò)誤）。鑒別診斷中描述過于簡單；醫(yī)患溝通記錄中診療計(jì)劃描述有誤，描寫為補(bǔ)液（Vc、B6）等對癥治療。：85990主訴“致傷左足腫痛，活動(dòng)受限2小時(shí)”描述欠缺；既往史描述有缺陷，鑒別診斷欠缺鑒別的結(jié)果。既往史描述欠規(guī)范，病程記錄、談話及主任查房描述為“大未解”描述欠缺；談話記錄中檢查結(jié)果記錄不正確（未打上標(biāo)）。：85802首次病程記錄中DR、B超檢查未標(biāo)明檢查部位，住院證填寫不完整。共 性 問 題、授權(quán)委托書填寫不全（尤其是患者住址、身份證號碼不相符、聯(lián)系電話號碼等必填寫項(xiàng)）；病歷記錄中語句不通順、描述不規(guī)范，錯(cuò)別字較多，多字、漏字等；；部分科室用藥均存在不規(guī)范。各種談話記錄、授權(quán)委托書一定要填寫完整； 《病歷書寫規(guī)范》、《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》要求認(rèn)真、規(guī)范書寫（填寫）病歷；，簽名應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，可以辨認(rèn)； ，不允許超說明書范圍用藥； 。六、長期醫(yī)囑單、核對簽名七、輸液卡、執(zhí)行卡、特殊藥物、：注意檢查是否有開立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核對簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無停止日期）八、臨時(shí)醫(yī)囑單1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。如為陽性結(jié)果則要檢查三測單是否有記錄。、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測單是否有記錄。一級環(huán)節(jié)：病歷質(zhì)量監(jiān)控分為病案首頁、住院志、病程記錄、醫(yī)囑和醫(yī)囑單，重點(diǎn)檢查有無嚴(yán)重缺項(xiàng)。住院志：書寫形式(入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄)分為主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史及婚育史(月經(jīng)及婚姻史)、家庭史、體格檢查、輔助檢查、診療計(jì)劃、診斷等。三級環(huán)節(jié)：將二級分解內(nèi)容再次細(xì)化，如主訴中迫使病人就診的主要診斷及時(shí)間描述的準(zhǔn)確性，詞語使用是否恰當(dāng)，現(xiàn)病史中與本次疾病有關(guān)的主要誘因，起病情況，伴隨癥狀，有鑒別意義的癥狀及體征描述等，三級分解是在二級基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化，直至直接記錄，主要看能否體現(xiàn)出病歷內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療水平。二、質(zhì)控方法重點(diǎn)對象：新入院病人、病危及疑難重癥病人、手術(shù)病人、急癥病人、特殊治療病人。重點(diǎn)環(huán)節(jié)：(1)時(shí)限控制點(diǎn)，針對整個(gè)醫(yī)療過程中診斷醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵要素，采用能夠體現(xiàn)醫(yī)療時(shí)效性指標(biāo)進(jìn)行控制。(3)手術(shù)質(zhì)控點(diǎn)：術(shù)前討論、術(shù)前告知、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、術(shù)前三日查房記錄、主刀醫(yī)師術(shù)前查房記錄、主刀醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字時(shí)效性、準(zhǔn)確性等。(5)會(huì)診質(zhì)控點(diǎn)：請會(huì)診記錄、會(huì)診記錄、會(huì)診到達(dá)時(shí)限、會(huì)診醫(yī)師職稱、專業(yè)等。(7)輸血質(zhì)控點(diǎn)：輸血(全血、成份血)適應(yīng)癥、禁忌癥掌握、輸血前九項(xiàng)檢查、輸血告知輸血不良反應(yīng)回報(bào)、輸血記錄、護(hù)理操作記錄、輸血雙查對制度等。現(xiàn)場處理： 對環(huán)節(jié)質(zhì)控每份病歷存在缺陷記錄在冊，當(dāng)事人在現(xiàn)場立即修正，當(dāng)事人不在現(xiàn)場，由上級醫(yī)師及科主任確認(rèn)，轉(zhuǎn)告并修正，24～４８小時(shí)內(nèi)再復(fù)查。第四篇：病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度依據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)管司《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》有關(guān)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)條款精神，對本院病歷三級質(zhì)控制度作如下修訂：科內(nèi)病歷質(zhì)量為一級質(zhì)量控制，科主任和病歷質(zhì)量控制員（責(zé)任主治醫(yī)師或診療組長）負(fù)責(zé)對科內(nèi)病歷質(zhì)量的一級檢查考核。病案室負(fù)責(zé)對歸檔病案按國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī) 構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》的通知精神進(jìn)行病案整理和信息錄入，病案室配備專（兼）職人員，對每份病案書寫質(zhì)量按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）進(jìn)行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時(shí)通告臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行彌補(bǔ)和糾正，對查出的丙級病歷，立即返回相關(guān)科室，責(zé)令重寫；對乙級病歷超出10%的科室，將查出的全部乙級病歷返回相關(guān)科室整改。年終上級主管部門組織的各類檢查，因病案質(zhì)量扣分的，相關(guān)責(zé)任人均按《員工處罰條例》相應(yīng)條款處罰。成都市東區(qū)醫(yī)院 修訂第五篇：病歷質(zhì)控年終工作總結(jié)病歷書寫質(zhì)控工作的重要性，病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，小編為大家精心挑選了關(guān)于病歷質(zhì)控年終工作總結(jié)的文章，希望能夠很好的幫助到大家。qa架構(gòu)調(diào)整：為了更好的發(fā)揮品質(zhì)監(jiān)督與保證工作，qa內(nèi)部將原iqc，qe，qa（出貨檢查）以及ipqc四部分重新組合為三部分，分別為iqc，ipqc（制程監(jiān)督與控制），qa（品質(zhì)保證，由原qe和qa人員組成）。qe和qa的保證工作直接向質(zhì)控部經(jīng)理負(fù)責(zé)。貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識：貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識，我們采取加大培訓(xùn)的力度，內(nèi)容主要包括質(zhì)量體系文件和品質(zhì)理念的宣導(dǎo)。培養(yǎng)有潛質(zhì)的qe成為好的幫手
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