【正文】 醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會(huì)診、（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（X線(xiàn)、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）、申請(qǐng)單、同意書(shū)、手術(shù)護(hù)理記錄單（接生敷料、器械清點(diǎn)單）、（）（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生病歷排序錯(cuò)誤不扣分，但要在質(zhì)控評(píng)定表指出；護(hù)理病歷排序錯(cuò)誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護(hù)理病歷中或護(hù)理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分（三）排序時(shí)重點(diǎn)看的內(nèi)容、：化驗(yàn)室交叉配血結(jié)果是否寫(xiě)全、核對(duì)人是否雙簽名、輸血的開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間是否寫(xiě)全三、入院告知書(shū)重點(diǎn)檢查有無(wú)患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話(huà)四、入院評(píng)估單（歲、月、天、小時(shí)）：過(guò)敏藥物用紅筆寫(xiě)，、右耳五、護(hù)理記錄單，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上，而不是使用單橫線(xiàn)，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。：85776臨床路徑表中護(hù)士簽名及執(zhí)行情況空缺。四、兒傳科：85893醫(yī)患溝通描述過(guò)于簡(jiǎn)單；左下腹疼痛，查體無(wú)描述壓痛體征性記錄，入院示描述呼吸音清，出院時(shí)呼吸音粗。剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書(shū)未確認(rèn)醫(yī)師簽名（扣2分）。 03:22，（同一時(shí)間書(shū)寫(xiě)？）（扣2分）。手術(shù)前、術(shù)中也無(wú)診斷（手術(shù)記錄）（扣2分）。病歷中有臨床路徑表，首頁(yè)中臨床路徑為“否”。得分86分 ：84596首頁(yè)中出生年月日與身份證號(hào)不符，死亡患者尸檢欄應(yīng)空格，非死亡患者不應(yīng)填寫(xiě)（扣2分）。鑒別診斷過(guò)少（扣2分）。得分93分：85862醫(yī)患溝通記錄中，診療效果太簡(jiǎn)單（療效滿(mǎn)意）（扣1分）。得分92分：，無(wú)上級(jí)查房（扣2分）。26日至29日無(wú)病程記錄及三級(jí)醫(yī)師查房記錄（扣2分）。第一篇：9月份病歷質(zhì)量質(zhì)控2017年9月份病歷質(zhì)量考核情況反饋經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員根據(jù)《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》檢查各科室9月份住院終末病歷存在的問(wèn)題及得分情況反饋如下：一、內(nèi) 科：85939病歷中“頸軟、二便、羅音”書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單，未具體注明所使用藥物（扣2分）。病重通知書(shū)中無(wú)搶救措施的具體選項(xiàng)。入院談話(huà)記錄中，診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單（扣2分）。未實(shí)施臨床路徑管理（扣1分）。查體中體征描述不規(guī)范，病歷中無(wú)醫(yī)師確認(rèn)簽名。未實(shí)施臨床路徑管理，首頁(yè)中有空項(xiàng)未填寫(xiě)（扣1分）。（扣2分）。門(mén)診查血常規(guī)，血色素77g/L，入院時(shí)也無(wú)中度貧血的診斷（扣2分）。得分95分三、婦產(chǎn)科：85936無(wú)病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。臨床路徑表格中未按時(shí)間選項(xiàng)和簽名（扣1分）。：王秀清1張（用法錯(cuò)誤）,聶桂萍2張（用法錯(cuò)誤）。：85990主訴“致傷左足腫痛，活動(dòng)受限2小時(shí)”描述欠缺；既往史描述有缺陷，鑒別診斷欠缺鑒別的結(jié)果。各種談話(huà)記錄、授權(quán)委托書(shū)一定要填寫(xiě)完整； 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》要求認(rèn)真、規(guī)范書(shū)寫(xiě)（填寫(xiě)）病歷；，簽名應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，可以辨認(rèn)； ，不允許超說(shuō)明書(shū)范圍用藥； 。一級(jí)環(huán)節(jié)：病歷質(zhì)量監(jiān)控分為病案首頁(yè)、住院志、病程記錄、醫(yī)囑和醫(yī)囑單，重點(diǎn)檢查有無(wú)嚴(yán)重缺項(xiàng)。重點(diǎn)環(huán)節(jié)：(1)時(shí)限控制點(diǎn)，針對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中診斷醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵要素，采用能夠體現(xiàn)醫(yī)療時(shí)效性指標(biāo)進(jìn)行控制?，F(xiàn)場(chǎng)處理： 對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)控每份病歷存在缺陷記錄在冊(cè)，當(dāng)事人在現(xiàn)場(chǎng)立即修正，當(dāng)事人不在現(xiàn)場(chǎng)，由上級(jí)醫(yī)師及科主任確認(rèn)，轉(zhuǎn)告并修正，24～４８小時(shí)內(nèi)再?gòu)?fù)查。成都市東區(qū)醫(yī)院 修訂第五篇：病歷質(zhì)控年終工作總結(jié)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控工作的重要性，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，小編為大家精心挑選了關(guān)于病歷質(zhì)控年終工作總結(jié)的文章，希望能夠很好的幫助到大家。培養(yǎng)有潛質(zhì)的qe成為好的幫手，提升他們的知識(shí)層面，以及各種管理及事物處理技巧。關(guān)于工作的其它建議：（1）建議公司領(lǐng)導(dǎo)層召開(kāi)部門(mén)經(jīng)理會(huì)議，重述各部門(mén)之間的客戶(hù)關(guān)系，以及強(qiáng)調(diào)各部門(mén)的責(zé)任和義務(wù)，并明確各部門(mén)對(duì)qa/ipqc發(fā)現(xiàn)問(wèn)題具有不可爭(zhēng)辯的解決的義務(wù)，以改善現(xiàn)在的不好的情況，諸如“qa發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任部門(mén)部分同事會(huì)懷疑是qa造成的（當(dāng)然或許會(huì)有，如果有，我發(fā)現(xiàn)一定會(huì)嚴(yán)肅處理。組織召開(kāi)二甲專(zhuān)題會(huì)議，認(rèn)真學(xué)習(xí)“海南省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”，并對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行責(zé)任分解分工。全年共檢查門(mén)診處方1000張，合格率97%。六、終末質(zhì)量的監(jiān)控制定病歷歸檔制度及各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行監(jiān)控人，各項(xiàng)指標(biāo)都能按規(guī)定完成。增設(shè)IPQC職能組：增設(shè)IPQC組，加強(qiáng)過(guò)程質(zhì)量狀況監(jiān)督，進(jìn)一步推動(dòng)了品質(zhì)事故的迅速處理，可以有效地完善信息反饋機(jī)制。另外考慮到，我司的產(chǎn)品相對(duì)同行的產(chǎn)品外觀(guān)要求頗嚴(yán)格，綜合品質(zhì)成本考慮，我們會(huì)采取平緩的放寬外觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在不讓客戶(hù)察覺(jué)的情況下逐漸回歸產(chǎn)品的正常要求水平。以及大多呈現(xiàn)偏內(nèi)向性格的特點(diǎn)，再加之專(zhuān)業(yè)能力質(zhì)素水平整體不高，造成了與其它部門(mén)溝通解決問(wèn)題時(shí)效果不理想，這是我們自身必須克服的問(wèn)題。這樣就可以清晰的分為來(lái)料，制程和出貨控制三部分，以及貫穿整個(gè)鏈條的QA保證工作。計(jì)劃增設(shè)QE一名：由于公司的產(chǎn)品種類(lèi)不斷增加，原QA組織架構(gòu)中未單獨(dú)設(shè)立品質(zhì)保證工作人員，都是以質(zhì)量檢驗(yàn)為基礎(chǔ)的組織架構(gòu)，所以如果業(yè)務(wù)量上升的話(huà)，將擬招聘一名QE人員，要求是具備體系維護(hù)及環(huán)保專(zhuān)業(yè)技能。