【正文】 外傷 腫瘤 第三十頁，共一百二十五頁。 牽涉痛 也稱放射痛 (radiating pain): 定義：病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。 胸痛的臨床表現(xiàn) 第三十三頁，共一百二十五頁。 40以上以冠心病心絞痛、心梗、肺癌多見；但發(fā)病年齡與疾病發(fā)生并不呈絕對(duì)關(guān)系。 第三十四頁，共一百二十五頁。如： 帶狀皰疹沿一側(cè)肋間 N分布，不越過體表中線；非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯高位〔第一、二〕肋軟骨，局部疼痛壓痛，但無紅腫、發(fā)熱。 第三十五頁，共一百二十五頁。 自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺堵塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。 第三十六頁，共一百二十五頁。 5)夾層動(dòng)脈瘤：難忍撕裂樣劇痛； 6)肺堵塞：突發(fā)劇烈刺痛或絞痛； 7)肺 Ca：可有難受悶痛。 持續(xù)時(shí)間： 平滑肌痙攣、血管狹窄缺血 —— 陣發(fā)性，炎癥、堵塞、腫瘤 —— 持續(xù)性。 第三十八頁，共一百二十五頁。 2)心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加劇。 4)返流性食管炎臥位時(shí)疼痛加?。环弥扑? 劑及促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物后可改善。 伴隨病癥 第四十頁，共一百二十五頁。 各類疾病胸痛特點(diǎn) 第四十二頁，共一百二十五頁。 常見疾?。? 第四十三頁，共一百二十五頁。 ? 軟組織炎癥：流行性胸痛為軟組織病毒感染 ， 疼痛劇烈 ， 主要在下胸部 ， 伴有上呼吸道感染 、 發(fā)熱表現(xiàn) 。 ? 骨骼病變：肋軟骨炎 ， 常位于第 24肋軟骨 ， 局部壓痛 、 腫脹；其它肋骨骨折 、 骨髓炎 、 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肋骨腫瘤均可引起胸痛 。 第四十五頁，共一百二十五頁。 常見疾?。? 第四十六頁，共一百二十五頁。 ? 肺血管疾?。? 肺栓塞 ： 發(fā)病急 、 呼吸困難 、 劇烈胸痛 ， 心絞痛樣或胸膜炎樣 ， 咯血 、 紫紺 ， 血壓下降 ， 休克甚至死亡 ， 放射性核素肺顯像及肺 A造影可確診 。 ? 胸膜疾?。盒啬ぱ?、 氣胸 、 胸膜腫瘤 ? 胸膜炎：有結(jié)核性胸膜炎 、 惡性胸膜炎等 。 與情緒沖動(dòng) 、 勞累無關(guān) ， 常伴有咳嗽 、 發(fā)熱 、 呼吸困難等伴隨病癥 。 心血管疾?。? 不同病變表現(xiàn)不一，以冠心病最常見 常見疾?。? 冠心?。盒慕g痛，心肌堵塞 胸骨后中上段壓榨性悶痛，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，或至頸、咽、下頜部，常因勞累誘發(fā)，休息后好轉(zhuǎn)心絞痛持續(xù)時(shí)間約 3－5分鐘，心肌梗死持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)。 ? 夾層動(dòng)脈瘤 突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油無效 第五十頁，共一百二十五頁。疼痛位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛性質(zhì)鋒利，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重；有時(shí)疼痛也可位于胸骨后，呈壓榨樣。 ? 心臟神經(jīng)官能癥：胸痛部位不固定，多刺痛或隱痛，與勞累無關(guān)，輕度體力活動(dòng)常反感舒適，含NTG無效，常有失眠，焦慮等神經(jīng)衰弱病癥，ECG無缺血改變。 食管疾病： 多位于胸骨后，常于吞咽時(shí)誘發(fā)或加劇，常伴吞咽困難。 ? 胃食管返流疾病：有時(shí)臨床表現(xiàn)與冠心病難以鑒別，診斷時(shí)注意：①胸痛發(fā)作多于飽餐后，臥位加重；②予制酸劑 (雷尼尼替丁等 )、促進(jìn)胃動(dòng)力藥〔西沙比利等〕治療后可緩解；③ 24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)法可與心源性胸痛鑒別。 胸痛問診要點(diǎn) 發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，胸痛部位、范圍及放射，胸痛的誘因、加重及緩解方式。 第五十四頁，共一百二十五頁。 致命性胸痛主要是指心肌堵塞、主動(dòng)脈夾層別離、肺栓塞、急性心包炎等。 中年以上患者出現(xiàn)胸痛應(yīng)先注意排除這類疾病。 第五十五頁，共一百二十五頁。 一、概 念 第五十七頁，共一百二十五頁。 ?發(fā)紺亦稱紫紺，是指血液中復(fù)原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。 ?發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、頰部與甲床等處較為明顯，易于觀察。 二、發(fā)生機(jī)制 第六十頁，共一百二十五頁。 ?血紅蛋白的生理功能 ? 氧合血紅蛋白 ? 復(fù)原血紅蛋白 ? 復(fù)原血紅蛋白濃度可用血氧的未飽和度來表示 ?血液氧輸送功能 ? 氧結(jié)合量 ? 氧溶解量 ? 氧含量 Hb15g SaO2100% % 復(fù)原血紅蛋白要到達(dá)多少？ 第六十一頁，共一百二十五頁。 以正常血紅蛋白濃度 150g/L計(jì)， 50g/l為復(fù)原血紅蛋白時(shí)，提示己有 1/3血紅蛋白不飽和。事實(shí)上，血紅蛋白濃度正常的患者，如 SaO2＜ 85%時(shí)口腔粘膜和舌面的發(fā)紺己明確可辨。？？？ 第六十二頁，共一百二十五頁。如重癥貧血〔 Hb＜ 60g/L〕即使有嚴(yán)重缺氧，亦難出現(xiàn)紫紺；而紅細(xì)胞增多癥，無論缺氧存在與否，只要血液中復(fù)原血紅蛋白的含量增加，亦可出現(xiàn)紫紺。 ?嚴(yán)重的低氧血癥而無紫紺者有以下四種情況： ?循環(huán)的血紅蛋白量減少：貧血 ?異常的血紅蛋白：一氧化氮血紅蛋白 ?全身血管收縮伴有快速的血流 ?異常的色素沉著 第六十四頁，共一百二十五頁。 1．血液中復(fù)原血紅蛋白增多 真性發(fā)紺 〔 1〕中心性發(fā)紺： 此類發(fā)紺是由于心、肺疾病導(dǎo)致SaO2降低引起。 第六十六頁，共一百二十五頁。包括肺內(nèi)分流 ,彌散受損 ,肺泡通氣缺乏和通氣灌注比例失調(diào)。 常見疾?。汉粑?(喉、氣管、支氣管 )阻塞，肺部疾病 (肺炎、 COPD、肺淤血、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化等 )，肺血管疾病 (肺栓塞，原發(fā)性肺 A高壓、肺 AV瘺等 ) 第六十七頁，共一百二十五頁。除外心衰及其他心源性因素。與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)，哮喘出現(xiàn)氣道重構(gòu)后也會(huì)出現(xiàn)氣流受限不完全可逆，也可認(rèn)為是 COPD；某些能看出病因的氣流受限疾病如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎及閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于 COPD。 ? 彌漫性肺間質(zhì)纖維化：不是一種獨(dú)立疾病，而是一組以為肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病。 ? 肺血栓栓塞〔 PTE〕：為靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病；急性 PTE造成肺動(dòng)脈廣泛阻塞，甚至肺梗死；栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增大，肺內(nèi)血流重新分布，通氣 /血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。 B、心性混合性發(fā)紺：由于心與大血管之間存在異常通道，局部靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用，即經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動(dòng)脈血中，如分流通量超過心輸出量的 1/3時(shí)即可引起發(fā)紺。 第七十頁，共一百二十五頁。存在右向左分流。 第七十一頁，共一百二十五頁。 ?Eisenmenger綜合癥：凡有左向右分流的心血管畸形，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損等，因產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓發(fā)生右向左分流而出現(xiàn)青紫者，稱肺動(dòng)脈高壓性右向左分流綜合征或艾森曼格綜合征〔 Eisenmenger′s syndrome〕。 第七十三頁，共一百二十五頁。特點(diǎn)：肢體末梢與下垂部位多見，皮膚較冷， 加溫后紫紺可消失 此點(diǎn)有助于與中心性發(fā)紺鑒別。 常見疾?。河倚乃?、心包填塞、上腔靜脈阻塞綜合癥、下肢靜脈曲張 第七十四頁，共一百二十五頁。如膿毒血癥。如雷諾病、肢端發(fā)冷癥 第七十五頁，共一百二十五頁。 第七十六頁，共一百二十五頁。前者皮膚溫暖。 ? 血?dú)夥治觯? ? 中心性： ? PaO2 ? 周圍性： 下降 不變 第七十七頁，共一百二十五頁。靜脈血呈深棕色。 腸源性紫紺：大量進(jìn)食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜，引起中毒性高鐵血紅蛋