98損傷控制性手術(shù)-在線瀏覽
2024-10-05 15:00本頁(yè)面
【正文】 ? 如果不采取簡(jiǎn)單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá) 90％以上 提出“損傷控制 外科理念 第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。 ?1997年， Rotondo等對(duì)過(guò)去 20年來(lái)采用 “損傷控制〞原那么治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回憶，所統(tǒng)計(jì)的 495例病人中，死亡率為 44%，并發(fā)癥發(fā)生率為 39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到 60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到 43%；兩者相加，總死亡率為 52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40% ?由于既往的臨床實(shí)踐中，這群極危重病人的存活率為 0 ?所以，盡管 “損傷控制性手術(shù)〞的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原那么仍逐漸獲得認(rèn)可 DCS理論開(kāi)展 第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。 ?Gawande于 2024年在 ?新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 ?上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實(shí)際應(yīng)用。 ? DCS是指針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在防止由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生理潛在能的耗竭、防止 “死亡三聯(lián)征〔體溫不升、酸中毒和凝血障礙〕 the deadly triad of hypothermia， acidosis， and coagulopathy〞出現(xiàn)，損傷的因素相互促進(jìn)，而成為不可逆的病理過(guò)程，其目的在于降低嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率。 “損傷控制〞可以理解為有雙重含義 既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果 ——出血和污染，使之不再開(kāi)展 又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間 第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。 ?Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫喪失，發(fā)現(xiàn)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫喪失量至少為℃ ?故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量喪失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。 低體溫會(huì)導(dǎo)致 1. 心律失常 2. 心搏出量減少 3. 外周血管阻力增加 4. 血紅蛋白氧離曲線左移 5. 氧釋放減少 6. 并且抑制凝血激活途徑導(dǎo)致凝血障礙 7. 低溫還可抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能 體溫不升〔低體溫〕后果 第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。 凝血功能紊亂 第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。 第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。 腹腔間隙綜合征 〔 Abdominal Compartment Syndrome， ACS〕 ?也是嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為 25％～ 100％。 ?當(dāng)腹內(nèi)壓超過(guò) 25cmH2O時(shí)可使下腔靜脈受壓、回心血量減少、心輸出量下降、周圍血管阻力增加、靜脈回流受阻，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供給障礙；膈肌運(yùn)動(dòng)受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位。 第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。 ?大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過(guò) Ⅰ 期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或到達(dá)極限時(shí)，才須采用損傷控制手術(shù)－ ICU復(fù)蘇－方案性再手術(shù)模式處理。 ?適應(yīng)證確實(shí)定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時(shí)才被迫實(shí)施 ?因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵 第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。 凝血 障礙 臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機(jī)械性出血 實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損 2. 凝血酶減少 3. 部分促凝血酶原激活時(shí)間（ PTT）延長(zhǎng)（ 60s） 4. 凝血酶原時(shí)間（ PT）延長(zhǎng)（ 19s） 5. 出血時(shí)間（ BT）延長(zhǎng) 6. 凝血因子 Ⅴ 、 Ⅷ 減少 7. 纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（ FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化） 第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。 代謝性 酸中毒 PH≤～ 全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因 堿缺乏（ BD） ≥12～ 15mmol是預(yù)測(cè)病人死亡的敏感標(biāo)準(zhǔn) 第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項(xiàng)，同時(shí)存在以下情況之一者，宜考慮施行損傷控制性
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