【正文】 LDLC顆粒，以及使HDLC水平升高 常用藥物：非諾貝特 (立平脂或力平脂 )， 緩釋劑 (微粒 ) 特有脂 (益多脂 )250mg Bid 吉非羅齊 (諾衡 ) 苯扎貝特 (必降脂 ) 適應(yīng)癥：高 TG血癥或以 TG升高為主的混合型高脂血癥患者。 34 第三十四頁，共一百一十七頁。 ? 僅降 TC或 TG： (1)膽酸螯合樹脂 (陰離子交換樹脂 )： 機(jī)制：在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙 TC從腸道吸收，致肝細(xì)胞內(nèi) TC減少，并反響性上調(diào)肝細(xì)胞外表 LDLC受體，加速血漿 LDLC分解代謝。 常見副作用 : 味覺差及便秘。 抗血小板或血栓形成藥物： 抗血小板藥物 (1)血小板環(huán)氧化酶抑制劑 阿司匹林 (ASA) 磺吡酮 (苯磺唑酮 ), tid； (2)抗 ADP誘導(dǎo)血小板聚集藥物 力抗栓 (抵克力得， Ticlopidine) X 5d，后為 氯吡格雷 (波立維，泰嘉 )75mg qd (3)TXA2合成酶抑制劑 潘生丁 (雙嘧達(dá)莫 )50mg， tid PGI2 45?g/kg/min qd X 3d (4) 血小板 GP IIB/IIIa 受體拮抗劑 阿昔單抗 替羅非班 37 第三十七頁，共一百一十七頁。 擴(kuò)冠 (改善心肌血供 )藥物： 硝酸酯類： (1)二硝基： 硝酸甘油： ① ， ② 永保心靈噴霧 12下 /次； ③ TTS510帖劑， QdBid； ④ 25mg+5%GS500ml靜滴，速度 g/分， 1 2mg+5%GS靜注 23min。 異舒吉〔針劑〕 39 第三十九頁，共一百一十七頁。 降低心肌做功藥物 (1) 受體阻滯劑 機(jī)制：阻斷擬交感胺類作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收 縮力和氧耗量； 減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反響； 縮小不缺血心肌區(qū)血管，增加缺血區(qū)供血 藥物： a、選擇性 1 受體阻滯劑 無擬交感胺 (ISA)作用： 美托洛爾 25100mg, Bidtid； 阿替洛爾 (壓樂平 )(Ateol)50100mg qdBid， 比索洛爾 (康可、博蘇 )。 b、 非選擇性： 無 ISA作用：普萘洛爾 (心得安 )10200mg tid， 納多洛爾 (康加爾多 )20mg qd 有 ISA作用：吲哚洛爾 5mg qd；氧烯洛爾 (心得平 )2040mg qd； c、 ??阻滯劑 拉貝洛爾 (柳胺芐心定 Labetalol) 100200mg tid； 卡維地絡(luò) Carredilol(絡(luò)德、金絡(luò) )1020mg bid 42 第四十二頁，共一百一十七頁。 常用鈣拮抗劑 a、 維拉帕爾 (異搏定 )類： 異搏定： 4080mg tid，緩釋異搏定， 120360mg qd 蓋洛帕爾 (心鈣靈 )50mg tid b、硝苯地平 (心痛定 )類： 心痛定，口服或含服， 510mg tid，緩釋片： 10mg tid； 拜心通控釋片 3060mg qd； 拉西地平 (樂息平 ) 48mg qd 氨氯地平 (絡(luò)活喜 )510mg qd；非絡(luò)地平 (波依定 Plendil) qd c、地爾硫卓類 地爾硫卓 (硫氮卓酮、恬爾心、合心爽 )3060mg tid 44 第四十四頁，共一百一十七頁。 45 第四十五頁，共一百一十七頁。 (五 )介入與外科手術(shù)療法 (心肌再血管化 ) 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)〔 PTCA〕 冠脈內(nèi)支架安置術(shù) 冠脈內(nèi)激光形成術(shù)，冠脈內(nèi)旋切 /旋磨術(shù) 冠脈內(nèi)超聲成形術(shù) CABG(搭橋手術(shù) ) 46 第四十六頁，共一百一十七頁。 不穩(wěn)定型心絞痛的處理 低危組 抗血小板 抗缺血治療 調(diào)脂治療 門診隨訪病癥、 ECG、肌鈣蛋白，評(píng)價(jià)結(jié)果陽性按高危組處理 中、高危組 往往需住院治療，特別是高危患者 一般治療：休息、監(jiān)測(cè)、有呼吸困難吸氧、鎮(zhèn)痛 抗缺血治療： NG、 受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑 抗栓治療：抗血小板治療、抗凝治療、不主張溶栓 高?；颊咧鲝埛e極早期有創(chuàng)治療〔介入〕 調(diào)脂治療 48 第四十八頁，共一百一十七頁。 [病因 ] 〔一〕根本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 〔二〕其它少見病因： 冠狀動(dòng)脈炎 (如 SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性冠狀 動(dòng)脈炎、 病毒性 CA炎等 )； 冠狀動(dòng)脈栓塞 (心腔內(nèi)血栓、贅生物、人工瓣膜栓子等 )； 冠狀動(dòng)脈痙攣； 先天性冠狀動(dòng)脈畸形 急性心肌梗死 (Acute myocardial infarction, AMI) 49 第四十九頁，共一百一十七頁。 50 第五十頁，共一百一十七頁。 [臨床表現(xiàn) ](與 MI的大小， 部位，側(cè)支循環(huán)密切相關(guān) ) (一 )先兆病癥 與 MI的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。 心絞痛 (1)初發(fā)勞累性心絞痛惡化勞累性心絞痛為多見 (2)NG療效差 (3)誘因不明顯 (4)伴有惡心、嘔吐、大汗、心跳過速或心衰、低血壓等 (5)伴 ST (變異型 )、 T 或 53 第五十三頁，共一百一十七頁。 (4)持續(xù)時(shí)間更長，達(dá)數(shù)小時(shí) 數(shù)天 (5)休息或 NG多不能緩解 無痛性 AMI(2545%)。 (2)老年人或嚴(yán)重高危狀態(tài)； (3)糖尿??； (4)術(shù)后 AMI； (5)屢次 AMI 特殊部位疼痛性 AMI：上腹、下頜、牙齒、頭痛、 腓腸肌痛、頸、背痛。 心律失常 發(fā)生率： 7595% 發(fā)生時(shí)間： AMI頭 12W，尤以 24h內(nèi)多見 伴發(fā)病癥：乏力、頭暈、昏厥 心律失常類型： 前壁 MI 下壁 MI快速型 過緩型 過緩型室早 ( 頻發(fā)、聯(lián)律、連續(xù)、多原、 RonT 現(xiàn)象 )房早AfAFAVB 停搏v fSSSPVT PSVT 非陣發(fā)性心動(dòng) 竇緩 IAVB 一型 II 二型Vf 、 VF 竇速 (1/3) 過速 (23%) BBB56 第五十六頁，共一百一十七頁。 低血壓或休克 發(fā)生率： 20%左右 發(fā)生時(shí)間： AMI后數(shù)天 1周內(nèi)； 原因： (1) 低血壓：疼痛、竇緩、血容量缺乏、使用血管擴(kuò)張劑不當(dāng)、右室堵塞 (3050%) (2) 休克： MI面積 40%，神經(jīng)反射、乳頭肌斷裂，室間隔穿孔 心排血量急劇下降，死亡率 8095% 58 第五十八頁，共一百一十七頁。 表現(xiàn) 心源性休克診斷： (1)SP(80mmHg)或原有高血壓者 SP ，持續(xù) 30min1h以上 (2)外周灌注缺乏表現(xiàn)： ； 、皮膚濕冷，大汗淋漓，未梢發(fā)紺； (搏 )細(xì)而快； (每 h20ml)； ； 60 第六十頁，共一百一十七頁。 (4)排除其他原因所致休克。 全身病癥：壞死物質(zhì)吸收所致 (1)發(fā)熱 (75%)， MI后 2448h出現(xiàn)， 38 C左右，持續(xù) 1W； 1W，提示 MI面積大或合并感染； 熱退后再發(fā)熱，提示再梗或 MI后綜合癥 (2)WBC (3)SR 61 第六十一頁，共一百一十七頁。 表現(xiàn)： (1) 劇痛時(shí)伴惡心、嘔吐、腹脹 (2) 呃逆 (3) 少數(shù)老年 MI者伴上消化道出血 62 第六十二頁，共一百一十七頁。 (三 )體征 (1)50%以上，心臟輕 中度擴(kuò)大； (2)S1 ，可有 S3 或 S4 奔馬律 (3)各種心律失常 (4)伴發(fā)癥體征：①二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；出現(xiàn)二漏，心尖部粗糙 SM、 Click音，②反響性纖維性心包炎 (1020%)， MI后 23d出現(xiàn)心包磨擦音，③室壁瘤：心尖抬舉性搏動(dòng)、收縮期沖擊征；④室間隔穿孔： L34，粗糙 (4/6) (5)MI后綜合征： MI后 210W出現(xiàn)心包炎、發(fā)熱、胸膜炎、肺炎、胸痛等。 (6)血壓：早期可 ，以后不同程度 ，原有高血壓病者， MI后血壓較前下降 (恢復(fù)不到 MI前水平 ) 原因： 心鈉素分泌 腦下垂體分泌加壓素 。 [心肌堵塞診斷 ] 一、病史：典型或不典型； 二、心電圖：診斷 MI價(jià)值： 四定 (一 )定性： MI特征性圖形。 (四 )定情： MI預(yù)后估計(jì) 66 第六十六頁，共一百一十七頁。 (3)缺血區(qū) ： T 或呈冠狀 T(Coronary T