【正文】 門診病人服務(wù)v公示服務(wù)、限時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)評(píng)價(jià)要素與方法 （三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院 應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。（五）加強(qiáng)出院患者 健康教育和隨訪預(yù)約 管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的 知曉度 。門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作三、增添檢驗(yàn)報(bào)告自動(dòng)打印系統(tǒng)， 實(shí)行 24小時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度四、各類標(biāo)牌、流程明白引導(dǎo)五、電子 喊號(hào) 系統(tǒng)自動(dòng) 呼叫六、 設(shè)立院長(zhǎng)代表協(xié)調(diào)員七、 豐富一站式服務(wù)內(nèi)涵為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務(wù)的同時(shí)提供 住院病歷復(fù)印等醫(yī)療文書許可服務(wù) ，以及醫(yī)保、農(nóng)保等政策咨詢門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作八、該院實(shí)施專家 全日制門診 ，滿足了 路遠(yuǎn)患者的就醫(yī) 需求，使患者診療的 連續(xù)性 得到保障九、實(shí)施周末專家門診，同時(shí) 采取免掛號(hào)費(fèi)的優(yōu)惠舉措 ， 引導(dǎo)病人 周日就診十、開設(shè) 幾十余種專病門診 ，實(shí)行專病專治十一、為 慢性病患者或復(fù)診患者提供免費(fèi)處方服務(wù)十二、增設(shè) 名專家會(huì)診中心和 VIP門診 ，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求評(píng)價(jià)要素與方法 （二）公開醫(yī)療服務(wù) 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。六、保障患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。v現(xiàn)代化門急診外科大樓高 19層 .v新城區(qū)的徐州市中心醫(yī)院分院設(shè)置2023張床位，定位為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，計(jì)劃 5年內(nèi)建成。 特殊案例 (一 ):從某醫(yī)院快速成長(zhǎng)看能為醫(yī)院做些什么v在病房：v“看一個(gè)病人、樹一次形象、 交一個(gè)朋友 ” 為達(dá)標(biāo)；醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新 21條：門診量提升關(guān)鍵及操作條：門診量提升關(guān)鍵及操作十七、成立了 客戶服務(wù)部 ，對(duì)所有出院病人開展三級(jí)隨訪， 由 床位醫(yī)生 通過電話進(jìn)行一級(jí)隨訪，指導(dǎo)病人治療用藥、康復(fù)鍛煉、門診復(fù)診等， 隨訪中心 通過電話和短信進(jìn)行二級(jí)隨訪，征求病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等各項(xiàng)工作的意見和建議，同時(shí)督察一級(jí)隨訪是否落實(shí)， 醫(yī)院行風(fēng)辦 隨機(jī)抽取一定區(qū)域（以農(nóng)村病人為主）一定比例（每月 150名左右）的病人進(jìn)行三級(jí)隨訪 —— 家訪考評(píng)實(shí)例： 2． 6． 1． 12． 6． 1． 1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有 知情選擇的權(quán)利 醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù) ?？荚u(píng)實(shí)例： 2． 6． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān) 制度 并得到落實(shí)。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進(jìn)措施。評(píng)價(jià)要素與方法 其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作v 預(yù)約門診不斷推出四大門診：門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作十三、八大固定流動(dòng)載體載體，全方位群眾選擇和預(yù)約 網(wǎng)站 電子顯示屏 一覽表 區(qū)域展架評(píng)價(jià)要素與方法 七、投訴管理（一）貫徹落實(shí) 《 醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 ，實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制 ”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。建立健全投訴檔案， 規(guī)范投訴處理程序?？荚u(píng)實(shí)例： 評(píng)價(jià)要素與方法 2． 7． 1． 1貫徹落實(shí) 《 醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 ，實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制 ” 設(shè)立或指定，專門部門統(tǒng)一接受 處理、患者和醫(yī)務(wù)人員投訴 及時(shí)處理 并答復(fù)投訴人 。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的 處理流程。考評(píng)實(shí)例 ： 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制 ”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋 ，有改進(jìn)措施。門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作 十四、 將大專科小?？聘臑閺?qiáng)?？疲缶C合 ，具體策劃是幾個(gè)中心的重新組建：v將腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室組建起 腫瘤診療中心v將心血管內(nèi)科和心臟外科聯(lián)合組建起 心臟診療中心v將肝膽胰外科、血管外科、胃腸外科、微創(chuàng)外科、甲狀腺乳腺科、肛腸科組建成 普外診療中心v將急診科和 ICU聯(lián)合組建起 急救醫(yī)療中心評(píng)價(jià)要素與方法 （四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（二） 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。評(píng)價(jià)要素與方法 （四） 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施 和管理措施。（六）落實(shí)創(chuàng)建 “平安醫(yī)院 ”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等 2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。評(píng)價(jià)要素與方法 （四）使用 “腕帶 ”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì) ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等 重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等?？荚u(píng)實(shí)例： 3． 1． 2． 1在 診療 活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對(duì)制度 ”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份， 確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬 陳述患者姓名 ?？荚u(píng)實(shí)例： 3． 1． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進(jìn)措施 。金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 “五條自問自責(zé) ”評(píng)價(jià)要素與方法 （二）在實(shí)施緊急搶救的情況下， 必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑； 護(hù)士應(yīng)對(duì) 口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。評(píng)價(jià)要素與方法 三、確立 手術(shù)安全核查制度 ，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（三）有 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 。（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（ ★ ）考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 第一步： 麻醉實(shí)施前：三方按 《 手術(shù)安全核查表 》 依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?？荚u(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照 “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄?？荚u(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。評(píng)價(jià)要素與方法 （一） 高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似） 藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的 使用與管理規(guī)章制度 ；對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品 如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。六、臨床 “危急值 ”報(bào)告制度（一）有臨床 “危急值 ”報(bào)告 制度與流程 ，確定 “危急值 ”項(xiàng)目 。評(píng)價(jià)要素與方法 七、 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一） 評(píng)估 有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)， 采取措施防止意外事件的發(fā)生。評(píng)價(jià)要素與方法 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。九、妥 善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（三）對(duì)重大不安全事件 要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。（二）主動(dòng) 邀請(qǐng)患者參與 醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。評(píng)價(jià)要素與方法 （二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織， 包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理 等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題， 記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù) 改進(jìn)方案 ，并組織實(shí)施。評(píng)價(jià)要素與方法 （三）堅(jiān)持 “嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度 ”，強(qiáng)化 “基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ”培訓(xùn)與考核 。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定 報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報(bào)、緩報(bào)和漏報(bào)。（六） 定期 進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一） 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù) ，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍， 符合醫(yī)學(xué)倫理原則， 技術(shù)應(yīng)用安全、有效。評(píng)價(jià)要素與方法 建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況 實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（ ★ ） 實(shí)例： 4． 3． 5． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有實(shí)施 手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡 診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。實(shí)例： 4． 3． 5． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況， 定期更新授權(quán)項(xiàng)目 。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的 技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)， 簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。評(píng)價(jià)要素與方法 四、 臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一） 按照 《 外科 10個(gè)病種縣醫(yī)院版 臨床路徑 》 要求 開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 ，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) 平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。考評(píng)實(shí)例： 4． 5． 7． 5對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。2．科室將住院時(shí)間 超過 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄 。考評(píng)實(shí)例： 4． 5． 7． 5評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）醫(yī)院 定期 進(jìn)行 臨床路徑 管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者 滿意度調(diào)查 。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南， 規(guī)范 臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。評(píng)價(jià)要素與方法 （四） 規(guī)范院內(nèi)會(huì)診 管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（六） 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì) 的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間 超過 30天的患者，進(jìn) 行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。（八）應(yīng)按 《 市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行） 》 要求， 規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與 術(shù)前討論 制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和 手術(shù)方案 ，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（四） 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度 ，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。評(píng)價(jià)要素與方法 （六）手術(shù)的 全過程情況 和 術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中； 手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查 ，明確術(shù)后診斷。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組， 有 適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操 作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障考評(píng)實(shí)例： 4． 6． 8． 2 醫(yī)院對(duì) 手術(shù)科室 有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) 醫(yī)院，與科室能 定期評(píng)價(jià) 有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（ 1） 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（ 3） 手術(shù)后感染例數(shù) （按 “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ”的要求分類）。