【正文】 的問題：–最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏海ㄅR界血壓）和該灌流壓可維持的時間？–心臟停搏問題？如何預(yù)防？? 是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人？– 目前認(rèn)為，此時若機(jī)體血壓降低則會因腦血流灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進(jìn)一步加重顱腦損傷。爭論爭論 1爭論 2 休克復(fù)蘇時機(jī)？? A、快速、充分、正壓、復(fù)溫復(fù)蘇，? B、失血性休克發(fā)生后快速給予大量液體；? C、正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓；? 這個過程被描述為 “stay and treat” 1觀點(diǎn)一：即刻復(fù)蘇也有學(xué)者提出：對出血尚未被有效控制的傷員不再進(jìn)行復(fù)蘇，而是爭取時間緊急后送，直到具備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開始復(fù)蘇。 2 觀點(diǎn)二：延遲復(fù)蘇 3 觀點(diǎn)三 低度復(fù)蘇 （限制性復(fù)蘇）當(dāng)前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇仍應(yīng)采取審慎態(tài)度，并就此提出 “treat and run”的策略。爭論 2 休克復(fù)蘇時機(jī)？? 即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇？– Bickell等研究了 598例創(chuàng)傷休克病人即刻復(fù)蘇（ 309例）和延遲復(fù)蘇（ 289例）的情況；– 即刻復(fù)蘇組在到達(dá)手術(shù)室前平均輸注液體 2478 ml，延遲復(fù)蘇組平均輸注液體 375 ml；– 但兩組在到達(dá)手術(shù)室時的血壓卻基本相同，且延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括血紅蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原時間）、術(shù)后并發(fā)癥（包括 ARDS、急性腎功能衰竭、傷口感染及膿毒癥）和患者死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。– 若過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險。由于 5 %葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙 ,因此不推薦用于復(fù)蘇治療。（ B級）爭論 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 等滲晶體液（生理鹽水、乳酸林格氏液）：– 優(yōu)點(diǎn)：等滲，易儲存，價格便宜；– 缺點(diǎn)：輸注量多，輸入后僅 25%～ 30%存留在血管內(nèi)，大部分液體將轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)及組織間隙，大量應(yīng)用將增加組織水腫和肺水腫的機(jī)會，易致血液稀釋、水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能障礙，甚至促進(jìn)MODS發(fā)生。– 建議：適量應(yīng)用等滲晶體液并同時應(yīng)用其他液體。– 缺點(diǎn)： 高張鹽溶液主要的危險在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變 。– 優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)， 1∶1 替代血液，作用時間較長；– 缺點(diǎn)： 過量使用，漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；可影響凝血功能，有過敏反應(yīng)；此外，膠體液也具有較強(qiáng)的激活中性粒細(xì)胞作用。– 缺點(diǎn)：過量使用有高氯血癥危險，不適用高滲狀態(tài)的患者；有可能影響患者的凝血功能，有過敏反應(yīng)。– 缺點(diǎn)： 小分子蛋白質(zhì)可漏入組織 ，加重組織水腫，影響組織功能；有過敏反應(yīng)。– 血液：需交叉配血，輸血反應(yīng)，感染，免疫原性等；?輸血會導(dǎo)致免疫力降低，感染幾率增加，以及輸血相關(guān)的疾病等。– 紅細(xì)胞代用品（氧載體）：無基質(zhì)血紅蛋白液和氟碳液，正在研究階段。? 最具前景 – 基于血紅蛋白的氧載體（ HBOC201）是由戊二醛交聯(lián)的牛血紅蛋白多聚體，該產(chǎn)品已經(jīng)完成了心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)以及外傷中的 III期臨床試驗(yàn)，并將相關(guān)資料呈遞給了 FDA。爭論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 晶體和膠體液– 早期液體復(fù)蘇： 晶體和膠體液哪種更適合于復(fù)蘇的爭論已曠日持久 。? 建議： 為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時應(yīng)輸血 ；對于有活動性出血的患者、老年人、以及有心梗風(fēng)險的人，使血紅蛋白保持在 100g/L也是合理的 。（ C級）爭論 4 復(fù)蘇體溫? 低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇？– 通常認(rèn)為，失血性休克患者常伴有體溫降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治療措施導(dǎo)致，也可能是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制。– 然而，多數(shù)動物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道卻認(rèn)為 低溫復(fù)蘇優(yōu)于常溫復(fù)蘇 ，低溫可降低組織細(xì)胞代謝率，延長休克的搶救時間，防止毛細(xì)血管滲透性增加；低溫對腦及其他重要器官乃至整個機(jī)體具有保護(hù)作用，并能提高動物的存活率。是不是低體溫就是好呢？低體溫控制在什么程度？? 推薦意見 25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫。（ C級）? “ 假死 ” 方法：對于大出血致心臟停搏的傷員，即在心臟停跳后盡快（ 2～ 5 min）給予 4℃ 液體，迅速使腦部溫度降到 10℃ 左右， ～ h后進(jìn)行心肺復(fù)蘇仍可使動物存活，且無神經(jīng)系統(tǒng)的明顯損傷。復(fù)蘇體溫？? 低體溫是指中心溫度低于 35℃? 輕度低溫為 32～ 35℃? 中度低溫為 28～ 32℃? 重度低溫為 28℃ 以下目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點(diǎn)? 血管活性藥物? 目標(biāo)指導(dǎo)治療液體復(fù)蘇方法? 靜脈液體復(fù)蘇? 口服液體復(fù)蘇? 腹腔復(fù)蘇？? 靜脈復(fù)蘇? 外周靜脈? 中心靜脈（鎖骨下靜脈）液體復(fù)蘇方法？? 口服液體復(fù)蘇：– 是指在傷員清醒時自服或昏迷時由他人通過鼻胃管分次注入糖電解質(zhì)溶液的復(fù)蘇方法。– 該方法既方便攜帶，又可快速有效實(shí)施。– 胃腸吸收功能主要受胃排空和腸道吸收影響。液體復(fù)蘇方法？? 研究發(fā)現(xiàn)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸黏膜 ATP含量，降低腸黏膜的代謝應(yīng)激，改善吸收功能，說明腸內(nèi)給予葡萄糖對缺血再灌注時的腸道有保護(hù)功能。液體復(fù)蘇方法？? 口服液體復(fù)蘇的局限性及需要解決的問題：– 口服復(fù)蘇的早期治療效果已初步證實(shí)，但其 遠(yuǎn)期療效及對預(yù)后的影響仍不確定 。– 對輕、中度低血容量休克有效，對重度低血容量休克其治療效果有待研究。– 合理的配方 尚待研究：高滲乳酸鹽溶液？＋某些藥物，如膽堿能激動劑？胃腸道黏膜保護(hù)劑？液體復(fù)蘇方法？? 腹腔復(fù)蘇：– 是指通過腹腔直接用藥治療休克的一種手段。– 目前主要應(yīng)用的復(fù)蘇液為含 %右旋糖苷 的臨床透析液。液體復(fù)蘇方法？? 腹腔復(fù)蘇的主要作用：? a、 舒張腸道血管，改善腸道微循環(huán) ：– 腸道是 MODS的始動器官。–