【正文】 環(huán)境。目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點? 血管活性藥物? 目標指導治療失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論? 1爭論一：復(fù)蘇原則? a、觀點一：正壓復(fù)蘇? b、觀點二：低壓復(fù)蘇（限制性復(fù)蘇）? 1爭論二： 復(fù)蘇的時機? a、觀點一：即刻復(fù)蘇? b、觀點二：延遲復(fù)蘇? c、觀點三：低度干預(yù)（限制性復(fù)蘇）失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論? 3爭論三： 復(fù)蘇的選擇的液體? a、晶體? b、膠體 ? c、晶體和膠體? 3爭論四： 復(fù)蘇的體溫? a、低溫? b、常溫 失血性休克復(fù)蘇治療的歷史回顧時 期 關(guān)注重點 復(fù)蘇方法 預(yù) 后Ⅰ 戰(zhàn)時期 傷口毒素 無 早期死亡Ⅱ 戰(zhàn)時期朝鮮戰(zhàn)爭 血管內(nèi)再充盈 膠體、血液早期存活 ↑腎衰 → 死亡越南戰(zhàn)爭 血管內(nèi)和間質(zhì)液體 補充晶體、庫存血 早期存活 ↑腎衰 ↓ARDS→ 死亡1970s 80s 器官衰竭代謝支持 PA導管復(fù)蘇終點 腎衰 ↓MOF→ 死亡1980s 至今 器官衰竭代謝支持 迅速復(fù)蘇損傷控制 ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡 ↓爭論 1 復(fù)蘇原則 正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇？? 正壓復(fù)蘇? 傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇觀點是盡早、盡快地予以充分液體復(fù)蘇，使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的血流灌注，阻止休克的進一步發(fā)展，這被稱為充分或積極（正壓）液體復(fù)蘇?？偨Y(jié)（ 1）? 一看 (神志、面色 ),精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷 ? 二摸 (脈搏、肢濕 ),心率＞ 100次 /分 ? 三測 (血壓 ),收縮壓下降（ 90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（ 20mmHg）， ? 四量 (尿量 ) ＜ ? 與心源性休克鑒別 ,還要警惕同時存在兩種休克的可能。 (7)直腸與皮溫差 3度以上。 (4)換氣過度 (5)毛細血管再充盈時間延長 。? 5 休克早期診斷? 有外傷史或出血史，休克早期表現(xiàn)： （ 1）神志恍惚或清醒而興奮； (2)脈搏 100次 /分鐘 ,或異常緩慢 。? （ 1） 休克指數(shù) ＝ 1為輕度休克 ，失血 20％－ 30％ ，失血約 1000ｍ l。– 創(chuàng)傷與失血性休克常由創(chuàng)傷引起。創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇策略龔志翔主要參考 :[1]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學雜志， 2023,12（ 3） :215217[2]邱海波主編， ICU主治醫(yī)師手冊（第一版），江蘇科技出版社[3]嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（ 2023年版） [4]低血容量休克復(fù)蘇指南（ 2023）目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點? 血管活性藥物? 目標指導治療 1定義、分類、診斷? 休克 (ｓｈｏｃｋ )? 各種致病因素 (創(chuàng)傷 、感染、 低血容量 、心源性和過敏性等 )引起的有效血量不足急性微循環(huán)障礙、組織灌流不足而導致組織與細胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。 ? 休克? 本質(zhì)： 組織細胞缺氧 損害 —— 機體代償性提高灌注壓 —— 失代償，組織缺氧 —— 休克? 多種原因? 具有相同或相似臨床癥候群第一個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰?創(chuàng)傷創(chuàng)傷 后休克的后休克的 初期治初期治療療 是減少是減少 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 死亡率的死亡率的關(guān)關(guān) 鍵鍵 和決定因素和決定因素 2 休克的分類? 一、按病因分類? 低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克 優(yōu)點：有助診斷基礎(chǔ)病 缺點：對休克認識局限?按血流動力學分類 [1]?低血容量性休克?心源性休克?阻塞性休克?血管源性休克[1]邱海波主編， ICU主治醫(yī)師手冊（第一版），江蘇科技出版社血液流動的主要影響因素? 心輸出量– CO? 血容量（中心靜脈壓）– CVP? 外周血管阻力– SVR? 低血容量性休克– 血容量減少（ CVP↓ ）導致心輸出量下降（ CO↓），進而外周血管阻力增加（ SVR↑ ）以維持正常灌注壓– 因體內(nèi)或大血管內(nèi)大量失血或大量體液丟失而出現(xiàn)休克癥狀，為低血容量性休克。按血流動力學分類 ,屬于低血容量性休克? 休克 [2][2]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學雜志， 2023,12（ 3）:215217? 4 失血量估計 :? 休克指數(shù) =脈搏 /收縮壓 ，正常值為 。? （ 2） ，失血 30％－ 50％? （ 3） 2為重度休克， 失血 50%；失血約2023ｍ l。 (3)脈壓 4kPa (30mmHg)。 (6)尿量 30 ml/h (成人 )但注意腎性與腎前性低血量少尿鑒別 ,見表 2。 若有以上一項須警惕 ,兩項以上即可診斷。鑒別方法除詢問有無心臟病和心絞痛發(fā)作史外 ,可作心電圖 ,心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查。kg —— 進行綜合分析總結(jié)（ 2）失血性休克液體復(fù)蘇的主要目的? 恢復(fù)和維持機體血管內(nèi)、細胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容量；? 改善器官和組織毛細血管灌注；? 恢復(fù)和維持正常的氧運輸能力；? 預(yù)防炎性介質(zhì)的激活；? 預(yù)防再灌注所引起的細胞損傷。? 限制性（低壓）液體復(fù)蘇? 主要機制是尋求一個復(fù)蘇平衡點。相關(guān)研究? 近年的研究表明，對于非控制性失血性休克病人大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。? 一些研究結(jié)果表明，非控制出血性休克早期采用低壓（限制性）復(fù)蘇其效果優(yōu)于正壓 （快速大量）復(fù)蘇。爭論爭論 1? 低壓復(fù)蘇尚待解決