【正文】 ，組織搶救； ? 各病區(qū)（包括麻醉科、手術(shù)室、急診科）需要備搶救器械和藥品，指定專人保管，固定位置，并有明顯標(biāo)記，定時檢查，及時補充，保證處于完好功能狀態(tài)，不允許外借； ? 各科室需建立本科室常規(guī)搶救病種的搶救常規(guī)，包括搶救程序、技術(shù)措施、所需設(shè)備和組織安排； ? 要及時報告病危，實行危重病例及時書面報告制度； ? 參加搶救的人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救規(guī)范，爭分奪秒，及時組織搶救工作，根據(jù)病情變化，隨時組織討論； 五、危重病例搶救制度 ? 搶救過程中，病人的病情、搶救經(jīng)過和效果、主持搶救醫(yī)師的意見以及向病人家屬（單位負(fù)責(zé)人）所交代的情況等應(yīng)及時記錄在病歷內(nèi)，并填寫“病危（重）通知單”交病人家屬及醫(yī)務(wù)科（卡片）各一份。 ? 科室需定期召開危重病例搶救專題討論會，總結(jié)以前搶救經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提出改進措施 。 一）手術(shù)分類 ：簡單、易操作，手術(shù)難度和風(fēng)險較小的手術(shù)； ：手術(shù)難度和風(fēng)險一般，比較容易操作的手術(shù)； ：手術(shù)難度和風(fēng)險較大，較復(fù)雜的手術(shù)； ：手術(shù)難度和風(fēng)險極大，新開展手術(shù)，需要多科合作同時進行的手術(shù)。 六、手術(shù)分級管理制度 三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍 ：具有一、二、三、四級類手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)； ：具有一、二、三級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進的新手術(shù)； ：具有一、二級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級手術(shù)； ：具有一級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級手術(shù)。 五）各科分類手術(shù)名稱參照相關(guān)資料 。二級以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。 二）討論內(nèi)容：包括術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、擬手術(shù)方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其處理方法、術(shù)后處理等。要寫明參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論內(nèi)容、記錄者和主持人簽名、術(shù)后反饋小結(jié)。 ? “危急值”通常指某種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)。 ? 各醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢查（驗）項目是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。 八、臨床危急值報告制度 ? 門、急診病人檢查（驗）“危急值”報告程序 ? 醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)檢查（驗）“危急值”情況后，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)師或各服務(wù)臺護理人員，由門、急診醫(yī)師或門診部、急診護理部門應(yīng)及時通知病人就診；若暫時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部辦公室、急診科值班人員報告，節(jié)假日或夜班期間應(yīng)向總值班報告。 ? 門、急診醫(yī)師在診療過程中，如疑為可能存在“危急值”時，應(yīng)盡可能地留有患方的通訊方式；在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)師或科主任報告，必要時與檢查（驗）工作人員一起討論檢查（驗）結(jié)果是否正常，以確定是否要重新復(fù)查。 八、臨床危急值報告制度 住院病人檢查（驗）危急值報告程序： ，醫(yī)技檢查人員發(fā)現(xiàn)檢查（驗）危急值情況后，在通過復(fù)查確認(rèn)后，應(yīng)立即 (5分鐘內(nèi) )電話通知病區(qū)，同時及時將檢查（驗）報告送至病區(qū)，并報告本科室負(fù)責(zé)人或科秘書。 評估，若檢查（驗）結(jié)果與臨床癥狀相符，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)診療措施，及時在病程錄中詳細(xì)分析、記錄，并及時復(fù)查，必要時上報上級醫(yī)師；若認(rèn)為該結(jié)果與患者病情不符，應(yīng)對病人作進一步檢查，并及時報告上級醫(yī)師或科主任。 八、臨床危急值報告制度 對危急值內(nèi)容進行不定期的維護： 、醫(yī)技科室實際診療工作，由臨床科室和醫(yī)技科室共同確定“檢查（驗）危急值”項目及警戒值范圍，如發(fā)現(xiàn)所擬定的“危急值”項目或“危急值”范圍需要更改或增減，及時與醫(yī)務(wù)科、相應(yīng)醫(yī)技科室聯(lián)系，以便完善“危急值”報告制度。 ，并將申請保留，并報醫(yī)務(wù)科備案。 九、病歷書寫規(guī)范與病歷管理制度 一）病歷書寫規(guī)范 病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能，它既是確定疾病診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學(xué)內(nèi)容和進行科研的重要資料。因此，醫(yī)護人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真書寫病歷。 基本要求方面： 、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范； 、試用期醫(yī)務(wù)人員不得書寫入院錄、首次病程錄、出院記錄、病歷封面；書寫病程記錄應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科合法執(zhí)業(yè)的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，病歷所有簽名處不得漏填； ；上級醫(yī)師修改及簽名、手術(shù)后記錄等字樣使用紅墨水；門診病歷和需要復(fù)寫的資料可用藍黑圓珠筆書寫； ，語句通順，標(biāo)點正確，醫(yī)療術(shù)語使用規(guī)范，上級醫(yī)務(wù)人員修改病歷時，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，應(yīng)保持原記錄清楚可辨，簽名并注明修改日期；修改和簽名一律用紅墨水筆； 、危、重癥患者未能及時書寫病歷者，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)如實補記并附注說明； 、治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意，或由法定代理人如近親屬等簽字（需有委托書），如搶救患者無親人代理時，可由醫(yī)務(wù)科或總值班簽字； ，經(jīng)上級醫(yī)師簽名后，與出科考評表一起交醫(yī)務(wù)科，作為實習(xí)醫(yī)師的考核內(nèi)容之一； ，每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號等）及頁碼； ，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。急診病史就診時間寫到時分；留院觀察者應(yīng)有留觀診療記錄。危重?fù)尵炔∪?，要及時書寫首次病程錄和搶救記錄，在情況許可時，即刻完成入院錄。主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時內(nèi)完成首次查房記錄，并提出深入的診治分析意見。 住院病歷書寫要求： ? 手術(shù)病歷的書寫要求及內(nèi)容共有 5項： ，按 《 規(guī)范 》 要求填寫“擬施麻醉方式”必須要明確麻醉方式，如須 請麻醉科會診者，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在會診后完成； ； ，助手填寫的記錄，手術(shù)者應(yīng)審閱簽名，注明記錄日期。危重病人需要下病?；虿≈蒯t(yī)囑，進行充分醫(yī)患溝通，并認(rèn)真填寫“醫(yī)患溝通記錄單”；書寫病危（重）通知單一式三聯(lián)（一聯(lián)交家屬，二聯(lián)貼在病例中，三聯(lián)存根），同時填寫“危重病人上報卡”上報醫(yī)務(wù)科。死亡醫(yī)學(xué)證明要及時填寫，一聯(lián)交給家屬，一聯(lián)貼在病歷中，一聯(lián)交醫(yī)務(wù)科備案，科室留有存根，并配合相關(guān)部門完成死亡病人報告制度。 ? 輔助檢查申請單應(yīng)按 《 規(guī)范 》 要求填寫，凡是有缺項者，醫(yī)技科室可以拒收申請單；檢查報告單應(yīng)簽名，不能以打印名單代替簽名。 ? 出院記錄應(yīng)在出院當(dāng)日內(nèi)完成，經(jīng)主治醫(yī)師書寫或?qū)徍?，出院?dāng)日記一次病程錄。 二）病歷管理制度 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險理賠證據(jù)。 ? 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生以及輪科生可以書寫大病歷，經(jīng)帶教老師認(rèn)真修改簽字后，可一同隨病歷裝訂歸檔。 ? 轉(zhuǎn)科病歷由轉(zhuǎn)科科室值班護士負(fù)責(zé)送往接收科室，嚴(yán)禁將病歷交給病人或其家屬攜帶。 ? 為確保病歷質(zhì)量及上報報表的及時性、準(zhǔn)確性，必須及時將出院病歷歸檔，病案室負(fù)責(zé)督促。 十、值班與交接班制度 一 )臨床科室值班與交接班 ? 值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，一、二線值班者實行坐班制，值班醫(yī)師在值班時間內(nèi)負(fù)責(zé)病區(qū)的全面醫(yī)療和事務(wù)性工作，不得擅離崗位。 ? 值班醫(yī)師不得遲到、早退及脫崗，不允許擅自換班，接受各級醫(yī)師交班。 ? 各級醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重、大手術(shù)、新入院病人的病情和注意事項記入交班本中，并做好交班工作。 ? 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對當(dāng)日手術(shù)后的病員及危重病員應(yīng)作觀察和處理；對急診入院病人及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 ? 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請上級醫(yī)師處理，遇到重大搶救及意外問題發(fā)生，要及時向醫(yī)院總值班請示報告；每天早晨進行晨間交班，科室全體人員參加。 十、值班與交接班制度 二 )醫(yī)技科室值班與交接班 ? 各醫(yī)技科室均應(yīng)設(shè)有值班人員，值班人員必須在科室值班室值班，完成在班時間內(nèi)所有工作，并做好交接班工作。 ? 超聲診斷科、心電圖室值班人員出診時須在值班室門上懸掛相關(guān)提示，注明手機聯(lián)系號碼。 一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕不必要的輸血，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 十一、臨床用血管理制度 第二章 輸血申請 三、申請輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項填寫 《 臨床輸血申請單 》 ，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。 《 輸血治療同意書 》 入病歷。臨床用血申請管理制度： 1．同一患者一天申請備血量少于 800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 十一、臨床用血管理制度 3. 同一患者一天申請備血量達到或超過 1600毫升的，由具有中級