【正文】 癌癥三階梯止痛治療原則 1 2 3 5 個體化給藥 注意具體細(xì)節(jié) 口服給藥 按階梯給藥 按時給藥 4 WHO三階梯止痛原則 三階梯治療原則之一：口服給藥 ? 是主要的、首選的給藥途徑 ? 簡單、經(jīng)濟、易于接受 ? 穩(wěn)定的血藥濃度 ? 療效確切，安全性高 ? 更易于調(diào)整劑量、更有自主性 ? 患者依從性高，利于長期服藥 WHO、 EAPC推薦 ?口服是癌痛治療的最佳選 擇 ?能口服的患者盡量選擇口服 三階梯治療原則二：按階梯給藥 原則二：按階梯給藥 . 按階梯給藥 ? 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯 ? 不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物 ?第一階梯 ?輕度疼痛給予非阿片類 (非甾類抗炎藥 )加減輔助止痛藥。注意：非甾類止痛藥存在最大有效劑量 (天花板效應(yīng)注 )的問題。 ?第二階梯 ?中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。常用藥物有可待因、強痛定 （ 布桂嗪 ） 、曲馬多、奇曼丁 (曲馬多緩釋片 )、雙克因 (可待因控釋片 )等等。強阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。此階梯常用藥物有 嗎啡 片、美菲康 (嗎啡緩釋片 )、美施康定 (嗎啡控釋片，可直腸給藥 )等等。 按階梯給藥 ? 根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。 ? 第一、第二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限，即有天花板效應(yīng)。 ?按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。 ? 凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。 三階梯治療原則之五： 注意具體細(xì)節(jié) ?對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應(yīng)。這些藥物如應(yīng)用不當(dāng)可破壞機體的抗病能力，掩蓋病情，延誤診斷，導(dǎo)致不良后果。 ? 是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛，只適用于輕、中度的 慢性鈍痛 ，如 頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛和月經(jīng)痛 等。 ? 臨床選擇鎮(zhèn)痛藥仍以療效確切、不良反應(yīng)輕、價格便宜或適中的 阿司匹林、布洛芬、萘普生及雙氯芬酸 為首選藥，吲哚美辛 雖然抗炎作用強、但副作用亦大，為二線藥，作為重癥或其他藥物治療無效時的替代藥物。 ? 5 封頂效應(yīng) ? ADR發(fā)生機制：與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)。美國有1400萬骨 關(guān)節(jié)炎 病人長期服用 NSAIDs，每年由 NSAIDs引起的胃腸道損害人數(shù)占 2%～ 3%，每年死于胃腸道損害并發(fā)癥者約有 2萬余人，僅用于治療胃損害并發(fā)癥的費用達(dá) 39億美元。 NSAIDs的胃腸道損害有三個特點：一早 —— 早期發(fā)生 。三險—— 后果兇險。 ? ? 大多數(shù) NSAIDs均可導(dǎo)致肝損害，產(chǎn)生黃疸、 肝炎 、粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，如長期大量使用可導(dǎo)致急性中毒性肝壞死，嚴(yán)重者可致昏迷甚至死亡。但是， 2023年發(fā)現(xiàn) COX2抑制劑能產(chǎn)生心血管損害，如可發(fā)生高血壓、冠心病和心肌梗死等不良反應(yīng)。 ? ? NSAIDs藥物具有封頂效應(yīng) (極量限制 )，即達(dá)到一定劑量后即使增加藥物劑量，不僅其藥理作用不增強，其副作用反而增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。 ? (2)在使用非甾體抗炎藥以前 ,應(yīng)詳細(xì)詢問病人有無過敏史,應(yīng)用時應(yīng)注意有無白細(xì)胞減少的現(xiàn)象 ,以便及時調(diào)整用藥。此外 ,解熱鎮(zhèn)痛藥對肝臟和腎臟均有一定程度的損害作用 ,對懷孕早期（阿司匹林、水楊酸鈉、消炎痛易透過胎盤 ,誘發(fā)畸胎）或有嚴(yán)重肝、腎功能損害的病人要嚴(yán)禁使用或慎用。如果用量過大 ,可因大量出汗、體溫急劇下降等引起虛脫。 ? (4)非甾體抗炎藥藥具有中等程度的止痛作用 ,對頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛等有慢性鎮(zhèn)痛效果 ,而對創(chuàng)傷性劇烈疼痛幾乎無效。由于非甾體抗炎藥的退熱作用較強 ,老年人及身體虛弱者應(yīng)用后可因體溫驟降、大汗淋漓而引起虛脫。 合理觃范使用非甾體類抗炎藥 防范不良反應(yīng) ，使用最小有效劑量和最短療程 ? 對于特殊人群應(yīng)個體化給藥，如兒童因心血管比較脆弱，應(yīng)避免或減量使用 。盡量避免大劑量、長期應(yīng)用 NSAIDs，需長期用藥時，應(yīng)在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下使用，用藥過程中注意監(jiān)測可能出現(xiàn)的各系統(tǒng)、器官和組織的損害。 ? ? 活動性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者，對阿司匹林或其他 NSAIDs過敏者，肝功能不全者，腎功能不全者，嚴(yán)重高血壓和充血性心力衰竭者，血細(xì)胞減少者，妊娠和哺乳期婦女。用藥過程中如出現(xiàn)可疑不良反應(yīng)時立即停藥，咨詢醫(yī)師或藥師后決定是否繼續(xù)用藥，必要時對不良反應(yīng)給予適當(dāng)處理。不宜與抗凝藥 (如華法林 )合用，否則可能增加出血風(fēng)險。特別注意一藥多名，同一種化學(xué)成分的藥物可能以不同的商品名出現(xiàn)，應(yīng)避免重復(fù)用藥。雙氯芬酸又稱雙氯滅痛，商品名有英太青、扶他林、戴芬、奧貝等。 2023年 10月全球市場 萬絡(luò)(羅非昔布 )的撤回就是一個實例。因此，并不是所有使用 NSAIDs的患者，一定會發(fā)生上述不良反應(yīng)。 ? 目前，臨床上常用于癌痛治療的 短效 阿片類藥物為嗎啡即釋片、 長效 阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。長期用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑、有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。 ? 嗎啡止痛的最大優(yōu)點：鎮(zhèn)痛同時不影響意識和其他感覺，除鎮(zhèn)作用外，還可減輕因疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)。由于血藥濃度保持相對平穩(wěn)，從而減少了不良反應(yīng)和藥物依賴的發(fā)生，有利于長期服藥治療。因此，口服緩釋、控釋嗎啡更適合慢性癌痛長期治療。其初始劑量的選擇應(yīng)個體化，采用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，緩釋、控釋嗎啡治療基礎(chǔ)疼痛。 ? 羥考酮 (oxycodone) 作用機制與嗎啡相同，但效力是嗎啡的 2倍。對于有部分神經(jīng)病理學(xué)改變的疼痛患者，如由累及盆腔壁的官頸癌引起下肢疼痛的女性患者，羥考酮比嗎啡更有效。 ? 芬太尼在癌痛的治療中常選用芬太尼透皮貼劑，其鎮(zhèn)痛效果較好，可經(jīng)黏膜或皮膚給藥，尤其是對于不能口服阿片類藥物的患者 (如持