圍術(shù)期心肌梗死防范策略-在線瀏覽
2025-02-22 10:10本頁面
【正文】 血發(fā)作的獨(dú)立指標(biāo) 心衰標(biāo)記物 ? B型尿鈉肽（ Btype brain natriuretic peptide， BBNP）： ? 歐洲心臟協(xié)會 2023年的心衰診斷指南中心，已將其作為實驗室檢測項目中的唯一指標(biāo)。 BBNP可作為左心室射血分?jǐn)?shù)的替代檢測指標(biāo)。 BP158/76mmHg，P78/min,步入病室。心彩超：左房增大，左室肥厚，左室舒張功能降低， EF60%. ? 全麻下行椎弓根釘固定脊柱成型術(shù)，手術(shù) 3h,少量失血，血壓平穩(wěn)，術(shù)后清醒拔管，送回病房。血?dú)夥治鲅醴謮旱汀? ? 第二日晨患者繼續(xù)感胸悶，雙肺濕羅音， SPO2 90%, P120/min,神萎。診斷：下壁、右室心肌梗塞，心源性休克，轉(zhuǎn) ICU治療。 病例 2 ? 男， 52歲，體重 71kg,神智清楚，發(fā)育營養(yǎng)可。支架置入后一直服用波利維、阿斯匹林抗凝治療。 ? １０年 心絞痛發(fā)作，冠脈造影示： LM斑塊浸潤 ， LAD全程 斑塊浸潤 ，近中段血管瘤樣擴(kuò)張， LCX斑塊浸潤 ，近段呈潰瘍樣改變，原支架內(nèi)無再狹窄。 ? 心彩超：主動脈壁彈性減低，升主動脈略增寬，二尖瓣、三尖瓣輕微反流，左室舒張功能減低， EF： 。 ? 術(shù)前一周停波利維、阿斯匹林，改用低分子肝素抗凝。 未做冠脈造影及心彩超檢查，未作心肌酶譜檢查（評估不充分）。 ? 患者入室監(jiān)測： ? BP： 150/80mmHg， HR： 60次 /分， SpO2： 98%。再頭低足高位，行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。 ? BP： 120140/90 mmHg， HR： 6888次 /分，心電監(jiān)測未見明顯異常。 入 PACU ? 入 PACU后 10min患者血壓升高，最高 170/108mmHg， 予亞寧定 25mg兩次靜推，血壓維持在 130150mmHg，半小時后患者清醒，肌力恢復(fù)，拔管。 ? 5min后患者出現(xiàn)寒顫，予曲馬多 100mg、胃復(fù)安 10mg靜推后緩解， 10min后送返病房。ＥＣＧ未監(jiān)測。 回病房 ? 回病房 1h后患者出現(xiàn)血壓下降， BP:6070/4555mmHg， SpO2在 8892%，神智欠清，精神煩躁，面色蒼白，唇色青紫。 ? 經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)治療并放置 IABP導(dǎo)管，按 1： 1反搏。 ? 診斷：急性心肌梗死、心源性休克、急性呼吸衰竭 ? 尸檢結(jié)果：急性心肌梗死。2023/7/26因下腹痛急診入院，診斷：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)伴感染。 ? 凝血機(jī)能檢查：纖維蛋白原降解物： , (05)。 血生化：基本正常。 SNP:10ug/min 泵注。 術(shù)后 ? 回 ICU后 1小時 EKG:V14ST段弓背抬高， TnI ()；Myo 669ng/ml (23112)。 FDP: (05)。 ? 立即低分子肝素、波利維抗凝，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，鎮(zhèn)痛，循環(huán)機(jī)能調(diào)整和支持，水電解質(zhì)平衡治療等。 FDP: (05)。 討論： 1. 術(shù)前評估是否充分？ ？ ，存在哪些問題？ /支架置入患者非心臟手術(shù)的考慮因素和處置？ ？ ? 冠心病人術(shù)前評估要素： 高危因素 什么是 UCS ？ (unstable coronary syndromes) ? UCS包括 : 不穩(wěn)定型心絞痛和 Q波心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛包括：①新近發(fā)生的嚴(yán)重心絞痛，即近 1個月內(nèi)，在日常輕微活動，甚至靜息狀況下發(fā)作的心絞痛；②近 1個月內(nèi)惡化加重的心絞痛。 ? 穩(wěn)定型心絞痛病人可有多年心絞痛發(fā)作，誘發(fā)心絞痛的體力活動量恒定 。 （皮厚肉包） ? UCS的斑塊本身所致狹窄程度大多不重，但內(nèi)膜薄，內(nèi)含液態(tài)脂質(zhì)多，容易破，激活 PLT，完全阻塞血管。 ? 如高血壓以及交感神經(jīng)興奮性增加引起血壓升高、心率增快等。 ? β受體阻滯劑可顯著降低 ACS的發(fā)生率，從另一個角度說明交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺水平增加與斑塊的破裂密切相關(guān)。 ECG:竇緩，心彩超：左房增大、左室肥厚、左室舒張功能降低、 EF60%、認(rèn)為是老年患者心臟改變，沒有高度重視 。食道裂孔及腹股溝疝都不是威脅生命的手術(shù)，但需重新評估患者心功。 ？ ? 第三例患者， 20余年高血壓史，腦梗史，卵巢囊腫壞死全身感染，術(shù)前 ECG： ST段輕度異常。 ? 總結(jié)：對心血管高危疾患的手術(shù)患者，保持高度警惕，應(yīng)充分評估各項指標(biāo)，尤其重視 ECG，心彩超，高血壓、腦梗史，抗凝治療史，血纖溶指標(biāo)評估。 ? 認(rèn)識和重視 ACS疾病，是最重要的評估和準(zhǔn)備。有報道指出，在 PMI之前，患者幾乎全部發(fā)生過手術(shù)后持續(xù)的（＞ 100分鐘） ST段壓低型心肌缺血。 ? 術(shù)后疼痛刺激： 疝手術(shù)未使用鎮(zhèn)痛治療，實際上腹腔內(nèi)創(chuàng)面仍然疼痛，加大 應(yīng)激反應(yīng) （
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