【正文】 師的分級。（ 2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以上。 主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。 主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。 特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主 管院領(lǐng)導(dǎo)審批。 （ 1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； （ 2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； （ 3）高風(fēng)險手術(shù)； （ 4）本單位新開展的手術(shù)； （ 5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； （ 6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； （ 7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 （二）、 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。討論情況記入病歷。 八、查對制度 一、臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度 六、查對制度）確保輸血安全。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。 發(fā)藥時，查 對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 六、病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 七、放射線科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。 二、 病區(qū)均實(shí)行２４小時值班制。 三、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 四、 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處 理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。 六、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。 7 十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 三、醫(yī)政（務(wù) ）科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 十一、病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。急診患者應(yīng)在 5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能 及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實(shí) 8 補(bǔ)記，并加以注明。 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。 各種化驗(yàn)單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。 十二、病歷書寫規(guī)范 （按照 2020版要求書寫） 病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷書寫基本規(guī)范（ 2020版） 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人 員簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間 的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納 分析書寫而成的記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時內(nèi)完成， 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的 發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 （七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽 名。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院記錄。 第二十一條 患者入院不足 24小時死亡的 ，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書 寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時內(nèi)完成。 病歷特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小