【正文】 體對抗菌藥物的敏感性 敏感性 % 流感嗜血桿菌 卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP 阿莫西林 70 4 95 0 頭孢克洛 90 99 94 0 頭孢呋辛酯 95 99 91 0 紅霉素 57 100 98 75 四環(huán)素 99 100 97 56 環(huán)丙沙星 99 100 94 93 Schentag JJ, Chest, 1997 常用抗生素方案 ?第一線 – 氨芐西林、阿莫西林、四環(huán)素、多西環(huán)素、 TMPSMX、紅霉素 ?第二線 – 第一、二代口服頭孢菌素 ?第三線 – 阿莫西林 /克拉維酸、阿齊霉素、環(huán)丙沙星 Destache et al 發(fā)現(xiàn)：用第三線抗生素與第一線抗生素 對比，住院少、兩次加重之間的時(shí)間長 常用口服抗生素方案 Gross NJ推薦， 2022 藥物 劑量 氨芐西林 , qid 阿莫西林 qid 阿齊霉素 , 第 1天， , 第 2~5天 頭孢呋辛 , bid 頭孢克洛 bid 環(huán)丙沙星 , bid 克拉霉素 , bid 多西環(huán)素 , bid 左氧氟沙星 , qd J Respir Dis, 2022,22(8):S6568 抗生素可降低 AECOPD復(fù)發(fā)率 ?評價(jià) AECOPD復(fù)發(fā)的預(yù)測因素 ?回顧性隊(duì)列分析 ?173例患者， 362次就診 ?觀察指標(biāo)： COPD嚴(yán)重度、加重的嚴(yán)重程度、伴發(fā)病、治療和復(fù)發(fā)率 ?復(fù)發(fā)定義 – 14天內(nèi)癥狀持續(xù)或加劇再次就診 Adams SG, Chest, 2022 抗生素在 AECOPD應(yīng)用 0102030405060708090100I 型( 重度） I I 型( 中度) I I I 型( 輕度)無抗生素抗生素N=154 N=120 N=88 抗生素治療的復(fù)發(fā)率 0102030405060無 力百丁 T/M 頭孢菌素阿莫西林 大環(huán)內(nèi)酯 環(huán)丙沙星 ?AECOPD，即使輕度癥狀，口服抗生素都是有益的 ?口服阿莫西林復(fù)發(fā)率高，甚至比未用抗生素的患者還高 ?抗生素的選擇是重要的，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況選擇 ?患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重度或癥狀的嚴(yán)重度與復(fù)發(fā)無關(guān) 抗生素可降低 AECOPD復(fù)發(fā)率 Adams SG, Chest, 2022 抗生素推薦方案 ?11項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對照研究 ? I 型比其他型用抗生素有好處 ?療程 3 ~ 14天 ?常用藥物 – 四環(huán)素 – 阿莫西林 – TMPSMZ ACPASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2022 AECOPD經(jīng)驗(yàn)治療的推薦方案 Cunha,2022 藥物 口服劑量和療程 左氧氟沙星 500mg, Qd ? 5d 加替沙星 400mg, Qd ? 5d 莫西沙星 400mg, Qd ? 5d 多西環(huán)素 100mg, Q12h ? 5d 克拉霉素 g Qd ? 5d 阿齊霉素 500mg, 第一天 250mg, Qd ? 4d 經(jīng)驗(yàn)性治療 (加拿大指南 ) 臨床特征 病原體 抗生素 單純型 痰量 ↑，膿性， 流感嗜血 阿莫西林 FEV1 50%， 副流感嗜血 多西環(huán)素 無附加危險(xiǎn)因素 莫拉卡他、肺球 SMZco 復(fù)雜性 痰量 ↑，膿性， 同上 呼吸氟喹喏酮 FEV1 50%， 老年人， GNB↑，并耐藥 復(fù)方酶抑制劑 每年惡化 ≥4次，有重 II/III代頭孢 要合并癥，營養(yǎng)不良， 新大環(huán)內(nèi)脂類 長期口服激素 化膿型 多數(shù)為合并支擴(kuò)， 同復(fù)雜型 環(huán)丙沙星 持續(xù)咳嗽 腸桿菌科 ↑其他抗假單 綠膿桿菌 ↑胞菌藥物 AECB治療的國際指南對比 歐洲 美國 加拿大 最初痰分析 不需要 不需要 FEV150%, a65, 或 4次發(fā)作 /年 痰分析 對初始治療反應(yīng)不佳 嚴(yán)重加重、用過抗生素、住護(hù)理院、或住院 無改善或惡化 主要細(xì)菌 鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥性增加 鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌 鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加 什么時(shí)候治療 加重時(shí)痰變膿性 痰顏色改變或與加重一致 咳嗽 /痰增加，膿痰、氣促， ≥2 初始抗生素 阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫 /棒酸 四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、TMPSMZ、頭孢克洛 氨基青霉素、四環(huán)素、 TMPSMZ 次選抗生素 新頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類 廣譜青霉素、頭孢菌素 第二、三代頭孢、阿莫西林 /棒酸、新大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮 CAP的經(jīng)驗(yàn)治療 ?經(jīng)驗(yàn)性治療是選擇覆蓋最可能的病原體 ?是否兼顧非典型病原體？ – 西班牙研究病原譜沒有改變 – 不需要加上覆蓋不常見或外來的 G需氧菌的抗生素 ?經(jīng)驗(yàn)性治療直接覆蓋范圍肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，應(yīng)覆蓋非典型病原體 CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療 Cunha, 2022 ?理想方案 – 單藥 ? 多西環(huán)素：對所有典型和非典型病原體有效，包括 PRSP ? 左旋氧氟沙星：對所有典型和非典型病原體有效，包括 PRSP ?亞理想方案 – 單藥 ? 頭孢曲松：覆蓋典型菌，不覆蓋非典型菌 ? 阿奇霉素：覆蓋非典型菌， 25%肺鏈耐藥，不單獨(dú)使用 – 聯(lián)合 ? 頭孢曲松 +紅霉素 ? 頭孢曲松 +阿奇霉素 IDSA指南 2022年 12月頒布 （門診病人） CID,