【正文】 開展新的診療技術(shù)，促進(jìn)專科技術(shù)建設(shè)和發(fā)展。六、積極防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療缺陷。檢查分析各科室的醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，搞好醫(yī)療質(zhì)量管理。協(xié)調(diào)各業(yè)務(wù)科室之間的聯(lián)系；組織重大手術(shù)和危重病人院內(nèi)外會診搶救。保證全院醫(yī)療工作正常而有序的進(jìn)行。起草醫(yī)療工作總結(jié)。是院內(nèi)，院外，業(yè)務(wù)工作聯(lián)系協(xié)調(diào)的樞紐。 定期召開委員會議，詳細(xì)做好記錄。 及時研究解決本院醫(yī)療用藥的重大問題，督促本院貫徹執(zhí)行藥政法規(guī)。 六、藥事管理委員會的工作任務(wù)和范圍： 審定本院的用藥計(jì)劃，審核本院配制的各種新制劑。收集整理藥品的情 報資料，定期編印《藥訊》 ，宣傳用藥知識。 三、科學(xué)管理全院藥品，對藥品流通的各個環(huán)節(jié)制訂切合實(shí)際的工作制度，指 導(dǎo)臨床合理用藥，實(shí)行藥品質(zhì)量和臨床用藥的全面管理，促進(jìn)醫(yī)院的藥劑工作向科 學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化發(fā)展。藥事委員會工作制度一、嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》 《中華人民共和國藥品管理法 、 實(shí)施條例》 《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》 《精神藥品管理辦法》等有關(guān)法規(guī)， 加強(qiáng)藥事管理，保證藥品、制劑的質(zhì)量和臨床用藥的安全、有效。五、配合質(zhì)量控制部門進(jìn)行成份用血使用率的定期考核。 三、 定期召開會議(每年 l2 次)研究醫(yī)院臨床用血中存在的問題， 提出改進(jìn)措施。輸血管理委員會工作制度一、貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《全國臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 ，負(fù)責(zé)院 內(nèi)臨床輸血的管理工作。四、檢查落實(shí)病案質(zhì)量管理控制的執(zhí)行情況，每月進(jìn)行一次病歷質(zhì)量分析。 三、執(zhí)行病案標(biāo)準(zhǔn)及評分方法。病案管理委員會工作制度一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作．負(fù)責(zé)醫(yī)院病案質(zhì)量控制管理。三、定期或不定期組織舉辦全院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)術(shù)活動，宣傳普及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識，進(jìn)行醫(yī)務(wù)道德教育。要求每次到會人數(shù)不少于10人，其中相關(guān)專業(yè)委員、醫(yī)院管理人員、法律人士、心理學(xué)專家、代表社區(qū)利益的非醫(yī)非藥專業(yè)人員必須參加，并含不同性別的委員。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度一、倫理委員會的組成和工作相對獨(dú)立，不受任何參與試驗(yàn)者的影響。七、以書面形式做出結(jié)論意見，經(jīng)鑒定委員會主任簽字和醫(yī)務(wù)科蓋章后生效。 委員詢問后，非鑒定委員成員以及鑒定委員會成員中是本醫(yī)療事件的當(dāng)事人或其親屬及有利害關(guān)系的人應(yīng)離場回避，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)申訴鑒定要求，然后開始鑒定。四、處理醫(yī)療事故要依據(jù)2002年9月1日國務(wù)院公布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》指導(dǎo)我院醫(yī)療事故鑒定委員會的工作。三、醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會要對醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部上報的鑒定材料提前一天發(fā)給有關(guān)委員，進(jìn)行審核。醫(yī)療事故鑒定委員會工作制度一、醫(yī)療事故鑒定委員會在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由全院各專業(yè)作風(fēng)正派的副高級職稱以上的學(xué)科帶頭人組成。八、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)每半年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基” 學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核一次。六、病歷質(zhì)控室負(fù)責(zé)病案的終末質(zhì)量檢查，對每份病案的檢查要做好記錄，每月采用書面總結(jié)向醫(yī)務(wù)科報告一次檢查結(jié)果，醫(yī)教辦負(fù)責(zé)在每月醫(yī)療護(hù)理例會上通報檢查結(jié)果。五、各科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組，由科室主任、護(hù)士長和質(zhì)控員組成。三、醫(yī)務(wù)科具體實(shí)施全院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量檢查和監(jiān)控工作，每季度進(jìn)行一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查并做出書面總結(jié)，及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報并向相關(guān)科室通報檢查結(jié)果。委員會工作制度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度一、建立由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和科室組成的三級醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)體系。二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每季度召開一次會議，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行講評，對出現(xiàn)或存在的重大醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論，并做出整改措施和處理意見。四、各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定時對科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，協(xié)助醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行全院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？剖屹|(zhì)控小組要以醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，考核辦法進(jìn)行全面的管理考核。七、醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，要重點(diǎn)抓好崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、搶救及交接班制度、醫(yī)療護(hù)理 查對制度、疑難、死亡病例討論制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、請示報告制度及服務(wù)流程等。九、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲制度，具體方案由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論決定。二、鑒定時由專家?guī)斐槿?人以上單數(shù)組成鑒定專家組。通過調(diào)查、弄清事實(shí)，分析原因、分清責(zé)任，做出科學(xué)結(jié)論。五、醫(yī)療事故鑒定由院長主持，當(dāng)事人及當(dāng)事科室介紹情況。六、鑒定委員會實(shí)行民主集中制，每個成員均有發(fā)言權(quán)和裁決權(quán)，鑒定意見采用不記名投票形式，實(shí)行少數(shù)服從多數(shù)，并當(dāng)場宣布投票結(jié)果。鑒定結(jié)論包括：病情摘要、分析意見、結(jié)論（性質(zhì)、分級、責(zé)任者）、對患者診療護(hù)理意見、建議和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。二、定期或不定期召開委員會，按照工作職責(zé)及任務(wù)開展醫(yī)學(xué)倫理審查和評價工作。必要時，可邀請相關(guān)學(xué)科專業(yè)專家參會，聽取他們的建議及意見，但沒有投票權(quán)。四、每半年組織一次全面工作檢查，年終進(jìn)行一年總結(jié)，并制訂次年工作計(jì)劃。二、開展全員質(zhì)量教育，提高醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識，提高病歷書寫質(zhì)量。制定和修改病案質(zhì)量考核指標(biāo)。五、加強(qiáng)病案管理，保存健全科研資料。二、督促檢查輸血科、各臨床科室做好臨床用血工作，做到科學(xué)、合理用血。四、負(fù)責(zé)臨床輸血技術(shù)規(guī)范方面的培訓(xùn)，接受輸血技術(shù)方面的咨詢。 六、組織相關(guān)人員對發(fā)生的輸血反應(yīng)病例進(jìn)行討論分析，并指導(dǎo)應(yīng)急處理工作。 二、本院的藥事管理工作在藥事管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和安排下，由藥劑科具體實(shí) 施，每年擬定工作計(jì)劃，定期檢查，落實(shí)措施，按時總結(jié)匯報。 四、配合臨床用藥，建立藥學(xué)情報室，開展臨床藥學(xué)工作。 五、配合臨床醫(yī)療需要，開發(fā)應(yīng)用中、西藥新制劑、新劑型，與醫(yī)護(hù)人員共同 做好新藥驗(yàn)證和臨床療效評價工作。 擬定本院基本用藥目錄和處方手冊， 組織評價新、 老藥物的療效和不良反應(yīng)， 提出淘汰藥品的意見。 建立本院臨床科室新藥申購、審批制度。醫(yī)療管理工作制度醫(yī)務(wù)科工作制度醫(yī)務(wù)科是具體組織實(shí)施全院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的職能部門。一、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)全院工作計(jì)劃，定期制定全院醫(yī)療工作計(jì)劃，并具體組織實(shí)施。二、根據(jù)國家和中級衛(wèi)生主管部門頒發(fā)的條例、制度和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行。三、組織各醫(yī)療，醫(yī)教科室進(jìn)行正常的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。四、具體實(shí)施技術(shù)管理。五、監(jiān)督檢查業(yè)務(wù)規(guī)章制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和各級各類業(yè)務(wù)人員職責(zé)的貫徹執(zhí)行。對已發(fā)生的醫(yī)療事故，糾紛要及時調(diào)查，組織討論和提出處理意見。八、經(jīng)常深入醫(yī)療業(yè)務(wù)科室，及時了解醫(yī)療工作情況。九、負(fù)責(zé)處理院內(nèi)外醫(yī)務(wù)行政工作的聯(lián)系。辦理醫(yī)療日常事務(wù)。及時參加、組織、協(xié)調(diào)、完成社會公共衛(wèi)生突發(fā)事件工作。十二、根據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展要求，負(fù)責(zé)審議醫(yī)院的教學(xué)規(guī)劃及年度教學(xué)計(jì)劃。十四、定期完成醫(yī)師定期考核工作。二、首診醫(yī)師應(yīng)對所接診病員詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報告義務(wù)。三、首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，做好記錄后方能下班。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。七、對明顯掛錯號的一般病人，首診醫(yī)師應(yīng)和患者講清，到掛號室換號后再到相應(yīng)科室就診。上級醫(yī)師必須在24小時內(nèi)查看患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。對特殊患者進(jìn)行重點(diǎn)查房示教，查房時間應(yīng)放在病房常規(guī)工作基本完成后進(jìn)行。（三）主任醫(yī)師查房時，主管醫(yī)師提前做好準(zhǔn)備，包括：病歷及相關(guān)檢查資料（X光片、CT片等），備好必要的檢查用具。此時，整個隊(duì)伍應(yīng)按職稱自覺排列組成，主任醫(yī)師站在病員右側(cè)，主管醫(yī)師在左側(cè)，其余人員應(yīng)依次站在病床的周圍。（七）討論研究回辦公室進(jìn)行。下級醫(yī)師提出問題由主任醫(yī)師解答。對主任醫(yī)師的意見，下級醫(yī)師可提出不同見解。最后由主任醫(yī)師做出如何進(jìn)一步檢查診斷治療的決定。討論時主管醫(yī)師應(yīng)做好記錄，查房后整理記入病程記錄。二、主治醫(yī)師查房制度（一）主治醫(yī)師醫(yī)療查房制度主治醫(yī)師對所負(fù)責(zé)病組的全部病員每周進(jìn)行兩次系統(tǒng)查房。主治醫(yī)師查房時要對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好及病情突然變化的病人重點(diǎn)檢查。（二）查房內(nèi)容檢查并糾正病歷中的錯誤記錄。傾聽病員陳訴，了解病情變化，征求對飲食生活的意見。對同組的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)的提問并給予必要的指導(dǎo)和示教。（三）查房中難以解決的問題應(yīng)報告上級醫(yī)師。查房時對重點(diǎn)檢查的病員主管醫(yī)師要報告病歷（以背誦方式），查房后應(yīng)將主治醫(yī)師查房情況記入病程記錄中，查房的主治醫(yī)師應(yīng)對記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)。每天上、下午對所管病人各查房一次。（三）住院醫(yī)師查房時同組的實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)一同前往。檢查各種檢驗(yàn)及特殊檢查報告單，分析報告結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查及治療意見、或補(bǔ)充修改及確定診斷。檢查患者飲食情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。在查房中對同組的進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師要進(jìn)行指導(dǎo)。上級醫(yī)師查房時要提前做好一切準(zhǔn)備。疑難病例討論制度一、凡遇疑難、危重病例，均要認(rèn)真進(jìn)行討論，病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。三、討論由各專業(yè)組提出或者科主任指定，科主任或各專業(yè)學(xué)科帶頭人主持，本科醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。四、討論前由主管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由主管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。五、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，討論情況記錄入病歷，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制性使用的藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查（搶救結(jié)束后補(bǔ)記書面醫(yī)囑）。二、手術(shù)查對制度手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對交接。⑺ 其它用藥不適宜情況。藥學(xué)人員對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方的查對：處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)，是否有患者和代理人身份證復(fù)印件，是否簽署《麻醉藥品知情同意書》。醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。輸血科兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對，“雙查雙簽”，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。收標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、檢查目的、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)報告時，查對科別、姓名。七、放射科查對制度檢查時，應(yīng)對病員的科別、姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、片號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。低頻治療時，同時查對極性、電流量、次數(shù)。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量。九、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡等）查對制度檢查時，應(yīng)對病員的科別、姓名、性別、年齡、床號、住院號、門急診/病室、片號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。三、科間會診患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診后要填寫會診記錄。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)辦、由醫(yī)務(wù)辦組織進(jìn)行全院會診，業(yè)務(wù)副院長同意并決定會診日期。會診時由醫(yī)務(wù)部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。各科室存在以下