【正文】 擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。7. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。4. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。3. 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)管理制度1. 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效?？浦魅巍⒏敝魅吾t(yī)師對新入院患者必需做到24小時內(nèi)查房記錄，主治醫(yī)師必需做到48小時內(nèi)查房記錄。需協(xié)助處理的患者，處理的方法也要交班給值班醫(yī)師，不能一走了之。八、要告知病人或其家屬，家長，在發(fā)生病情變化時，如經(jīng)治醫(yī)師不在，要找值班醫(yī)師解決，需了解病情及化驗結(jié)果等情況，最好找經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師了解，以避免亂解釋，造成意見不統(tǒng)一。六、告知患者修正診斷及調(diào)整治療方案的情況，調(diào)整理由，患者服藥的時間要求及某些藥物的副作用，如：輸血、輸免疫球蛋白可能發(fā)生過敏，高血壓病患者服降壓藥，可能引起嗜睡、疲乏，某些藥物對肝腎功能可能有影響等，對消化道反應(yīng)較重的藥物，告知餐前、餐后服用問題等，并指導(dǎo)協(xié)助做好病區(qū)、病室的衛(wèi)生管理。五、告知患者各項檢查單回報結(jié)果及意義，有哪些檢查單沒有回報。四、詳細(xì)查體，如：肺炎，了解心肺情況。二、了解患者的一般情況，思想、情緒、精神、神志、飲食、體位、入眠、大小便等。醫(yī)師查房規(guī)范一、病情情況，復(fù)閱病歷，體溫單內(nèi)容，長期、臨時醫(yī)囑單及回報的各項檢查單。遇疑難問題時，應(yīng)請本科室上級主管醫(yī)（技、檢驗）師處置。不得擅自離開。負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)技工作。值班人員每日在下班前30分鐘到科室，接受需交辦的醫(yī)療工作。各醫(yī)技科室在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班人員。值班醫(yī)師如因搶救病員未休息，根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。護(hù)理人員邀請應(yīng)立即前往視診。值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次日晨會上進(jìn)行集體交班，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。接班人員未及時到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項記入交班簿。二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，兒內(nèi)科系統(tǒng)：一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線由總住院醫(yī)師擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。科室排班月安排。值班交接班制度一、臨床醫(yī)師值班與交接班為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。十二、危重病人應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫病危通知單一式二份，分別交病人家屬和歸入病歷。每次用后須及時補充，更新和消毒。搶救病房應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急診科備出診急救藥品和器材，以備急救用。九、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）和書面告知病危并簽字。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。所用藥品的安瓿須經(jīng)兩人核對后方可棄去。六、對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)向相關(guān)科室醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。五、搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。四、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)生到來之前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情需要，立即投入搶救。二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)辦或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報告，組織搶救。五、隨訪機制：對需要在本院隨訪的病人，出院時要建立隨訪機制，根據(jù)病種制定隨訪時間、制定鞏固治療方案及計劃，做好隨訪記錄，并根據(jù)患者的隨訪情況，及時進(jìn)行鞏固治療方案及計劃的調(diào)整或完善。三、階段性評估：在診療過程中或病人病情發(fā)生變化時，醫(yī)師要立刻查看病人，并通知上級醫(yī)師到場，對病情做出階段性評估，根據(jù)病情及時完善、修改或調(diào)整治療方案?；颊咴u估制度一、為對病人病情的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行全程監(jiān)控，以確保病人醫(yī)療安全、嚴(yán)防糾紛的發(fā)生，醫(yī)師在診療活動中必須遵循初步評估、階段性評估、終末評估、隨訪機制的原則，對患者的病情、手術(shù)、治療結(jié)果、預(yù)后等進(jìn)行全面評估。三、病案獎懲規(guī)定病歷甲級率每月必須進(jìn)行統(tǒng)計，未達(dá)標(biāo)科室及個人根據(jù)綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)月兌現(xiàn)。⑨護(hù)理記錄單不全。⑦有醫(yī)囑無執(zhí)行情況描述或化驗檢查結(jié)果。⑤危重病人缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。③缺入院記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡前后討論記錄、會診記錄、疑難病歷討論記錄等各種特殊記錄。病歷書寫出現(xiàn)以下情況屬重大失誤，有重大失誤的病案視為乙級或丙級病案：①病歷填項不全，漏項、姓名或病案號前后不一、填寫錯誤、性別寫錯、年齡寫錯、血型寫錯、地址、籍貫等。查閱病歷者均須在質(zhì)控室進(jìn)行，不允許將病歷拿出質(zhì)控室。當(dāng)日歸檔病歷先由病案室進(jìn)行登記后送統(tǒng)計室，當(dāng)日內(nèi)統(tǒng)計完畢送質(zhì)控室，由院內(nèi)感染檢查登記，之后分別由醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控人員進(jìn)行病歷質(zhì)控，每月10日將質(zhì)控結(jié)果上報醫(yī)教辦。質(zhì)控室正在進(jìn)行質(zhì)控的病歷，不得隨便借出，原則上病歷不出質(zhì)控室，病房需借閱病歷進(jìn)行討論，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字后辦理借閱手續(xù)，無論何種原因使用病歷，均應(yīng)進(jìn)行登記。丟失病歷者，按病案管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。質(zhì)控室三級質(zhì)控一周完成，交回病案室歸檔，歸檔率必須達(dá)100%。病歷質(zhì)量質(zhì)控管理規(guī)定一、病歷歸檔規(guī)定歸檔程序：患者出院病歷，一日不出科，由主治醫(yī)師、科主任、護(hù)士長進(jìn)行病歷一、二級質(zhì)控，第二天由病案室收回、登記，并交質(zhì)控室進(jìn)行三級質(zhì)控。若無異議，請病史提供者在病歷第一頁的底邊處寫明“病史記錄屬實”，并注明日期和簽名、。個人史及家族史要詢問詳細(xì)，不得簡寫。主訴中的癥狀、時間一定要寫具體、清楚，并與首程相符。十七、病歷書寫的其他要求：接診醫(yī)生在記錄患者的姓名、年齡、族別、及單位時一定要詢問清楚，尤其是商保、社?；颊?，要核對其身份證及IC卡。十五、如病人（家屬）不接受治療或檢查，要把原因記錄在病歷上，并要其簽名以示承認(rèn)。十三、各種檢查報告單要按順序疊瓦式粘貼在指定部位，要求整齊美觀。十二、死亡記錄應(yīng)與6小時內(nèi)立即完成。十、凡會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院均需主治醫(yī)師以上同意并簽字。病情驟變、危重、搶救病人的特殊治療要隨時記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃的檢查其記錄情況。八、病程記錄原則上每天記錄一次，入院三天后，病情穩(wěn)定者可三天記一次。實習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、住院醫(yī)生書寫的各項紀(jì)錄須經(jīng)上級醫(yī)生審閱，作必要的修改和補充并簽名。七、住院病歷在入院24小時內(nèi)完成，首次病程錄入院8小時內(nèi)完成。對拒絕住院的，要求患者或家屬在門診登記本上簽字，并在病歷上注明。被邀會診醫(yī)師要在病歷上寫檢查所見、診斷和處理意見。五、門診病歷要簡明扼要，主訴、現(xiàn)病史、各種陽性體征和必要陰性體征、診斷、治療處理意見均要寫在病歷上。四、各項記錄必須有完整的日期、按“年、月、日”方式填寫，需要時寫明具體時間，對搶救記錄、死亡記錄時間具體時分。每次記錄簽全名并要清楚易認(rèn)。三、住院病歷用鋼筆（蘭黑墨水）書寫，內(nèi)容完整、真實、記錄及時，書寫整潔，字跡清晰，邏輯性強，語言簡練，層次分明，重點突出，術(shù)語確切，標(biāo)點正確，不得涂改剪貼。要謙虛謹(jǐn)慎，杜絕高傲自大，要認(rèn)真嚴(yán)肅，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向病歷書寫制度一、病歷由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書及執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的主管醫(yī)師書寫。三、外出會診：外院邀請本院會診的專家，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)教辦派出學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)以上、從事本專業(yè)10年以上人員前往會診。二、院外會診：需外院或多院會診的科室，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)教辦批準(zhǔn)，發(fā)邀請函前往會診醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（辦）。屬醫(yī)院根據(jù)診療需要邀請的，會診費由醫(yī)院承擔(dān)；屬患者主動要求邀請的，會診費由患者承擔(dān)。會診結(jié)束后，經(jīng)治科室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診24小時內(nèi)將會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)，在院外會診登記本上記錄，并由醫(yī)務(wù)辦將會診情況通報會診醫(yī)療機構(gòu)。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，及時補辦書面手續(xù)。經(jīng)治科室需向醫(yī)務(wù)部提供以下情況：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務(wù)辦向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函，確定會診時間，并加蓋醫(yī)務(wù)辦公章。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。由于會診產(chǎn)生的收入，應(yīng)納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一核算。會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室主任和醫(yī)務(wù)部。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)及本院醫(yī)務(wù)部，并終止會診。有下列情形之一的，不得派出醫(yī)師外出會診：（1）會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的； （2）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； （3）邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；（4）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。如會診影響本院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。（一）本院醫(yī)師外出會診規(guī)定醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。有進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論的病例，由業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。 患兒家長、家屬對本科治療有明顯疑異。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請科室人員報醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。四、全院會診病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，上級醫(yī)師簽名，送交被邀請科室。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。二、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每月舉行1－2次，全科人員參加。會診制度一、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。發(fā)報告時，查對科別、姓名、床號、診斷。診斷時，查對科別、姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。高頻治療時，同時檢查體表、體內(nèi)有無異常。八、理療科及針灸室查對制度各種治療時，查對科別、姓名、性別、住院號、部位、種類、劑量、時間、皮膚。發(fā)報告時，查對科別、姓名、診斷。治療時，查對科別、姓名、性別、部位、條件、時間、角度、劑藥。送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷，病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。六、病理科查對制度收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、住院號、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量、固定液。檢驗結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認(rèn)真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。五、檢驗科查對制度采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹］斞坝蓛擅t(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者科別、姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、血型、有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診