【正文】 、采購(gòu)管理規(guī)定 441 中醫(yī)設(shè)備配置保障制度 443 設(shè)備科工作制度 444 計(jì)劃購(gòu)置審批制度 444 采購(gòu)招標(biāo)管理制度 445 第四節(jié) 安裝驗(yàn)收制度 446 設(shè)備使用保管及評(píng)價(jià)制度 447 維修與預(yù)防性維護(hù)管理制度 448 計(jì)量器具管理制度 448 報(bào)損報(bào)廢制度 449 大型醫(yī)療設(shè)備管理制度 450 一次性衛(wèi)生材料管理制度 450 植入性材料管理制度 451 不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度 451 第五節(jié) 信息管理 453 計(jì)算機(jī)設(shè)備管理制度 453 計(jì)算機(jī)中心 數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)安全維護(hù)制度 455 機(jī)房管理制度 456 計(jì)算機(jī)維修管理制度 456 計(jì)算機(jī)中心文檔管理制度 457 信息系統(tǒng)變更、發(fā)布管理制度 459 信息系統(tǒng)修改需求流程圖 460 信息保密制度 461 計(jì)算機(jī)中心操作系統(tǒng)安全維護(hù)制度 462 第三方訪問(wèn)安全管理制度 463 信息安全制度 464 第六節(jié) 保衛(wèi)管理 465 醫(yī)院保衛(wèi)工作制度 465 消防安全管理制度 465 《治安保衛(wèi)工作條例》實(shí)施辦法 466 第七節(jié) 膳食科管理 469 食品衛(wèi)生管理制度 469 第四篇 崗位職責(zé)篇 472 第一章 黨務(wù)工作職責(zé) 472 第二章 各類組織職責(zé) 472 第三章 職能科職責(zé) 472 第四章 行政人員職責(zé) 472 第五章 各級(jí)醫(yī)生職責(zé) 472 第六章 護(hù)理人員職責(zé) 472 第七章 麻醉科人員職責(zé) 472 第八章 藥劑科人員職責(zé) 472 第九章 檢驗(yàn)科人員職責(zé) 472 第十章 放射科人員職責(zé) 472 第十一章 超聲科人員職責(zé) 472 第十二章 心電科人員職責(zé) 472 第十三章 特檢科人員職責(zé) 472 第十四章 病理科人員職責(zé) 472 第十五章 營(yíng)養(yǎng)科人員職責(zé) 473 第十六章 口腔技工職責(zé) 473 第十七章 財(cái)務(wù)科人員職責(zé) 473 第十八章 后勤保障人員職責(zé) 473 第一篇 醫(yī)療管理篇 臨床醫(yī)療 第一節(jié) 醫(yī)務(wù)管理 病歷質(zhì)控管理規(guī)定 根據(jù)浙江省病歷質(zhì)控中心最新頒發(fā)的“浙江省住院病歷質(zhì)量評(píng)分表”要求重新修訂病歷質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。我院病歷質(zhì)控實(shí)行病區(qū)、大科、院三級(jí)質(zhì)控。 2．大科對(duì)病歷實(shí)行抽查、打分報(bào)質(zhì)控辦。打分結(jié)果在每月一次的質(zhì)控小結(jié)上公布，并同時(shí)公布該病歷的主治醫(yī)師，質(zhì)控者及病區(qū)質(zhì)控分?jǐn)?shù)。 4．為保證抽查病歷的隨機(jī)性，要求每個(gè)病區(qū)的臨床住院醫(yī)師每月書(shū)寫(xiě)病歷不得少于 8 份 1CU 除外 ，首次病程錄必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 6．急診 留觀病歷參照住院病歷方法進(jìn)行質(zhì)控，每月每人查 1 份，要求每人每月書(shū)寫(xiě)留觀病歷不得少于 3 份。同時(shí)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房時(shí)抽查，如無(wú)首次病歷則查復(fù)診時(shí)書(shū)寫(xiě)的病歷。優(yōu)秀病歷由院部決定予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，不合格病歷 包括門、急診 予以扣獎(jiǎng)。一年中如出現(xiàn)二次病歷＜ 90 分，在年終考核時(shí)不得進(jìn)入優(yōu)秀。 10．各級(jí)質(zhì)控人員應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控，切實(shí)提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。 2．醫(yī)療差錯(cuò)及事故要分別及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、門診部及護(hù)理部。 3．凡經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)鑒定的醫(yī)療事故，均由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一報(bào)衛(wèi)生局醫(yī)政處。 5．一般差錯(cuò)，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論，分析原因，以便提高認(rèn)識(shí)，改進(jìn)工作。 6．發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故及糾紛，首先由科室派專人負(fù)責(zé)接待、處理，要耐心聽(tīng)取意見(jiàn)，做耐心、細(xì)致解釋。要做好保護(hù)性醫(yī)療工作，盡量減少不必要的醫(yī)療糾紛。 7．對(duì)死因不明的患者，醫(yī)生有責(zé)任動(dòng)員家屬為死者做尸體 解剖檢查。如未做尸檢動(dòng)員而影響醫(yī)療糾紛的處理，由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。如有隱瞞不報(bào)，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行必要處理。 2．辦公室配備一定職稱的醫(yī)護(hù)人員，以便擔(dān)負(fù)監(jiān)控工作。 4．每年總結(jié)統(tǒng)計(jì)全年資料，及時(shí)上報(bào)院部。 6．工作人員必須不斷努力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)各項(xiàng)最新理論、最新知識(shí)和最新技術(shù)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，確實(shí)做好質(zhì)控工作。 住院醫(yī)師 士 12 小時(shí)留院制度 根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件，結(jié)合我院的實(shí)際情況，對(duì)住院醫(yī)師 士 12小時(shí)留院制度做如下規(guī)定： 1．博士一年 以內(nèi)、碩士二年以內(nèi)、大學(xué)本科三年以內(nèi)、大學(xué)?？扑哪暌詢?nèi) 中專五年以內(nèi) 的臨床住院醫(yī)師 士 實(shí)行 12 小時(shí)留院制。 3．凡檢查到不執(zhí)行 12 小時(shí)留院制，一次扣獎(jiǎng)金 50 元，一年內(nèi)累計(jì)三次或三次以上，年終考核不得進(jìn)入優(yōu)、良。 第二節(jié) 醫(yī)療核心制度 檢診制度 1．新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診。檢診后，及時(shí)給予必要的處置，并書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄”。 3．重要臟器的穿刺或活檢、復(fù)雜的內(nèi)鏡檢查和 X 線造影等特殊檢查，應(yīng)該嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意，并與家屬 患者本人 談話并簽字，在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。 處方制度 一 處方權(quán)限規(guī)定 1．在職各級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師均有處方權(quán)；進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)科主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方有處方權(quán)。有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將簽字式樣存藥劑科作鑒。 2．無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)具處方，其處方由帶教醫(yī)師審簽后才能生效。 4．處方必須由醫(yī)師本人書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫(xiě)藥名、數(shù)量等。各級(jí)醫(yī)師不得為自己及其親屬開(kāi)方、取藥。必要時(shí)，經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。 二 處方書(shū)寫(xiě)規(guī)定 1．處方原則上用中文 必要時(shí)可用拉丁文 ，以書(shū)寫(xiě)。處方一律按實(shí) 足“歲”或“月”填寫(xiě)。如因醫(yī)療需要，劑量超過(guò)規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽名。外用藥品應(yīng)寫(xiě)明用法及用藥部位。 5．每張?zhí)幏絻H限一人。 6．急診處方藥房應(yīng)立即給予配發(fā)。 8．。 2．醫(yī)療用毒性藥品每次處方總量不得超過(guò) 2 日極量；第二類精神藥品處方每次不超過(guò) 7 日常用量； ?為門（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑或第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏絻H限一次常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò) 7日常用量；片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過(guò) 3 日常用量，連續(xù)使用不得超過(guò) 7天，下次再用至少須間隔 10 天 更換不同品種應(yīng)視為連續(xù)使用 。 ⑥ ?鹽酸二氫埃托啡、鹽酸哌替啶處方限為一次常用量，且僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。 （五）對(duì)各種不合格處方的處罰規(guī)定 1.?對(duì)不合理處方進(jìn)行登記，每月向有關(guān)科室通報(bào)一次。 3.?對(duì)不按規(guī)定開(kāi)具處方，或不按規(guī)定使用藥品造成嚴(yán)重后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，同時(shí)交院藥事委員會(huì)討論，取消其處方權(quán)。 2．醫(yī)囑要按時(shí)下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚（醫(yī)囑名稱，藥物的品名、劑量、濃度、用法、頻率、規(guī)格等），各種檢查申請(qǐng)單、通知單、會(huì)診單等應(yīng)與醫(yī)囑一并開(kāi)具保證正確性， 并交給辦公班護(hù)士，特殊醫(yī)囑應(yīng)口頭提醒辦公班護(hù)士。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，不得涂改，如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅墨水寫(xiě)“作廢”字樣。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行流程對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)執(zhí)行，根據(jù)醫(yī)囑類別拉出各種執(zhí)行單并通知各班執(zhí)行落實(shí)。對(duì)可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后再執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，請(qǐng)醫(yī)師查對(duì)后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)準(zhǔn) 確地補(bǔ)記醫(yī)囑。夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì) 2 次。 5．醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，內(nèi)服藥按時(shí)按次送給，視病員服下后再離去。 7．凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚。 關(guān)于電腦醫(yī)囑處理的規(guī)定 1．病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士必須保管好自己的密碼，并定期更換密碼，一旦計(jì)算機(jī)輸入本人姓名，所涉及醫(yī)囑一律由本人負(fù)責(zé)。 3．護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度及醫(yī)囑執(zhí)行流程，核對(duì)電子醫(yī)囑后確認(rèn)執(zhí)行并簽名。并在每天醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名 包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨床時(shí)醫(yī)囑 。除規(guī)定的病例討論時(shí)間外，如有危重疑難病人，應(yīng)及時(shí)組織討論。 4 、要求組織全市性討論，須由病區(qū)主任提出，大科組織討論后向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)。院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科將定期組織檢查，檢查結(jié)果作為各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核重要內(nèi)容之一，并與獎(jiǎng)金掛鉤 。病區(qū)討論由病區(qū)記錄；大科討論由大科及所在病區(qū)分別記錄；全院性討論和全市性討論由醫(yī)務(wù)科及所在病區(qū)分別記錄；每次討論記錄必須根據(jù)發(fā)言人數(shù)分別記錄，應(yīng)在 3 人以上。 2．入院 病例 討論制度：對(duì)入院三天后臨床未能確診的病例，應(yīng)進(jìn)行入院病例討論，盡早明確診斷，提出治療方案。由經(jīng)管醫(yī)師做好討論記錄，討論內(nèi)容記入病歷。 4．術(shù)前討論制度：對(duì)三、四類擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、有可能嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)、需修改重要操作常規(guī)的手術(shù)及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的手術(shù)，需進(jìn)行術(shù)前討論，由病區(qū)主任主持，科室全體醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)參加，必要時(shí)請(qǐng)麻醉及相關(guān)其他專科醫(yī)生和護(hù)士參加，擬定手術(shù)方案，術(shù)中應(yīng)急處理，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要點(diǎn)等，并作好有關(guān)記錄。外科可由術(shù)前討論代替疑難病例討論，但同時(shí)對(duì)疑難危重病人仍應(yīng)及時(shí)組織討論 。重點(diǎn)討論死亡原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立死亡病例討論記錄本，主要情況摘要記入病歷。 會(huì)診制度 一、院內(nèi)會(huì)診： 1．院內(nèi)一般會(huì)診： 由經(jīng)管醫(yī)師提出，主治及以上醫(yī)師同意簽字，送會(huì)診申請(qǐng)單至被邀請(qǐng)科室，由應(yīng)邀科主治及以上醫(yī)師或申請(qǐng)科室指定的醫(yī)師負(fù)責(zé)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師要求在會(huì) 診申請(qǐng)發(fā)出 48 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診 包括節(jié)假日 。申請(qǐng)科室指定醫(yī)師進(jìn)行急會(huì)診，事先必須電話聯(lián)系，確定該醫(yī)師在崗，且能及時(shí)前來(lái)會(huì)診，以免延誤病人的搶救或診治工作。 二、院外會(huì)診： 1．市外會(huì)診：由主治及以上醫(yī)師提出，病區(qū)內(nèi)討論同意上報(bào)大科主 任、醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。特殊情況先由總值班醫(yī)生決定，事后補(bǔ)辦手續(xù)。 三、外出會(huì)診： 1．外院邀請(qǐng)我院醫(yī)生會(huì)診，一律由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、派遣。 3．會(huì)診醫(yī)生必須以病人為中心，安全醫(yī)療為核心，認(rèn)真完成會(huì)診任務(wù)，原則上不在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行手術(shù)及各種風(fēng)險(xiǎn)較大的侵入性診治操作 手術(shù)臺(tái)上的急診會(huì)診除外 。 入、出院工作制度 1．病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開(kāi)具住院證，門、急診病歷，公費(fèi)醫(yī)療證，記帳單 自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi) 到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。 2．病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號(hào) 碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。 5．病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說(shuō)服無(wú)效應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬出具手續(xù)和簽字。 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 1．醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，住院患者由科內(nèi)討論或由科主任（門診由主診醫(yī)師）提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 2．參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的病員 包括門診病員 需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由所在科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，報(bào)請(qǐng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)辦理手續(xù)。 4．病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后 再行轉(zhuǎn)院．危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)聯(lián)系急救中心護(hù)送。 5．病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)出科需做好保障措施，派人陪送，危重患者要保障安全，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代病情及交接病歷資料，并做好登記。 6. 急診病人因本院無(wú)法解決床位的，原則上在急診室繼續(xù)治療，病人及家屬堅(jiān)決要自動(dòng)轉(zhuǎn)院治療的，必須告知其后果，病人、家屬仍堅(jiān)持己見(jiàn)的，病人、家屬簽字后作為自動(dòng)離院處理。 二、急危重癥患者，由接診醫(yī)師第一時(shí)間以書(shū)面病危通知形式交待病情，內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷、可能的病情變化及預(yù)后等，醫(yī)患雙方簽字。 四、結(jié)合病史選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查并向病人介紹檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng)；由主管醫(yī)師、護(hù)士以口述形式向患者本人、家屬或監(jiān)護(hù)人交待。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等。內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷、目前治療、替代治療方案、可能的病情變化，下一步措施和可能達(dá)到的效果、預(yù)后及注意事項(xiàng)等，要有主管醫(yī)師和患方簽字。 七、急危重癥患者，由接診醫(yī)師第一時(shí)間以書(shū)面病危通知形式交待病情， 內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷、可能的病情變化及預(yù)后等，醫(yī)患雙方簽字。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者凡涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的特殊檢查、特殊用藥或治療時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者說(shuō)明，取得同意并簽字。 十、計(jì)劃生育手術(shù)、各種侵入性操作（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿 刺、腦室引流等），均需由責(zé)任醫(yī)生以書(shū)面形式向病人及家屬說(shuō)明本次操作的適應(yīng)癥及可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及防范措施，須由操作醫(yī)師簽名和患方簽署意見(jiàn)并簽字 十一、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話： 各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科、美容整形科等各科室各種住院患者手術(shù)、醫(yī)學(xué)美容、人工流產(chǎn)、體表小腫瘤切除等局麻下進(jìn)行的各種門診小手術(shù)。談話后讓家屬確認(rèn)以上所講內(nèi)容是否已完全明白，是否還有異議，是否同意手術(shù)。對(duì)某些特大手術(shù)或特殊病人，應(yīng)采用多名相關(guān)醫(yī)生與盡可能所有的直系家屬―起談話，邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加，并可結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)錄音及請(qǐng)公證方式。完善補(bǔ)充家屬談話和簽字手續(xù)后方可繼續(xù)手術(shù)。 3 術(shù)后：術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)由主刀或―助完成術(shù)后家屬談話及簽字，重點(diǎn)內(nèi)容為：手術(shù)經(jīng)過(guò)、病灶所見(jiàn)、術(shù)后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥及相應(yīng)對(duì)策、術(shù)后治療措施和注意事項(xiàng)。 十三、輸血及血制品前，主管醫(yī)師應(yīng)以書(shū) 面形式向患者本人、家屬或監(jiān)護(hù)人