【正文】 診，直至第2肋間（1分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外23cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對濁音界：右 界（cm）肋 間左 界（cm）23Ⅱ2323Ⅲ34Ⅳ56Ⅴ79（左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）評分辦法：①方法和結(jié)果正確正確（3分）。③方法和結(jié)果基本正確，畫出心濁音界不正確（1分）。(3)能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容（2分）。腹 部1腹部視診（7分） (1)腹部的體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝、臍）及分區(qū)（4區(qū)法、9區(qū)法）表述正確并能在腹部指示（2分）；①能講出6個(gè)體表標(biāo)志的1分，講出3～。(2)視診方法正確（3分）；①被檢查者平仰臥，充分暴露全腹，雙腿屈曲，囑被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)（1分）。③再提高視線自上而下視診全腹（1分）。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈（1分），②呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波（1分）。（1分）。③檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)（1分）。①腹部異常包塊觸診：觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度（1分）。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。③壓痛及反跳痛：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重（2分）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。②雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推（2分）。②當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法（1分）。能描述以上脾腫大者（1分）。(2)移動(dòng)性濁音叩診方法正確（2分）；讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。(4)脊肋角叩擊痛檢查方法正確（1分）；檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。沿右鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。(6)膽囊區(qū)叩擊法正確（1分）被檢者平臥，檢查者立于其右側(cè)，左手掌平放于膽囊區(qū)，緊貼皮膚，右手握空心拳，以其尺側(cè)叩擊左手背部（力量適中），觀察有否疼痛感。②順序正確：左至右，下至上（1分）。(2)會(huì)聽并能表述何謂腸鳴音正常、亢進(jìn)、消失（2分）；①能描述正常腸鳴音：每分鐘45次（1分）。③能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：35分鐘聽不到腸鳴音（）。①動(dòng)脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)（1分）。神 經(jīng)1深、淺反射（7分）深反射：(1)跟腱（踝反射）（）被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。(2)肱二頭肌反射（）被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。淺反射：腹壁反射（2分）被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。腦膜剌激征（7分）(1)頸強(qiáng)直測試操作正確（3分）；被檢查者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查。(3) Brudzinski征測試操作正確（2分）。2錐體束病理反射（7分）(1)Babinski征（2分）用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。(3)Gordon征（2分）檢查時(shí)用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部，陽性表現(xiàn)同Babinski征。二、基本操作技能測試項(xiàng)目19項(xiàng)：(一)小項(xiàng)目（每項(xiàng)8分）手術(shù)區(qū)消毒（舉例：胃手術(shù)在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（8分）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（2分）；上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。(3)消毒方法正確（4分）。清潔傷口換藥（在醫(yī)學(xué)模擬人上以脾切除術(shù)后為例進(jìn)行操作）（8分）(1)取、開換藥包正確（2分）；(2)傷口處理正確（1分）；(3)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（2分）；(4)整個(gè)換藥過程操作流暢正確（2分）。(2)取手套正確（2分）；從手套包內(nèi)取出手套，捏住手套反折處。(4)第二只手套戴法正確（2分）；左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。雙手、前臂置手胸前向上，不能接觸胸腹部，防止污染。(2)開衣、穿衣正確（1分）；將衣領(lǐng)的兩端向外折，對齊肩縫，露出袖籠。依法穿好右袖，兩手上舉將衣袖盡量上舉。(4)脫衣操作正確（1分）；解開腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂；雙手消毒后，解開衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過手。兩手于袖內(nèi)將解開的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。(2)抖開雙手穿入正確（2分）；抖開衣后雙手同時(shí)伸入袖筒。(4)如接臺(tái)手術(shù)時(shí)脫衣與脫手套順序與方法正確（3分）。吸氧術(shù)（面罩吸氧法，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（8分）(1)先檢查吸氧器具（1分）；(2)面罩安裝是否與患者面部吻合（2分）；(3) 開啟氧氣閥及流量表，調(diào)整流量操作正確（1分）；(4)氧氣流量調(diào)節(jié)適當(dāng)（1分）；(5)術(shù)畢，氧氣閥及流量表關(guān)閉操作正確（1分）；(6)整個(gè)操作流暢、正確（2分）。(2)模擬人體位正確（2分）；半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口器或壓舌板幫助啟開口腔。插胃管（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（8分）(1)能敘述使用胃管指征（2分）；①胃、口腔、喉手術(shù)前準(zhǔn)備（）。③插胃管營養(yǎng)療法（）。(2)放置胃管時(shí)模擬人體位正確（2分）；模擬人半臥位或平臥位。②當(dāng)胃管插入45~55cm時(shí)，應(yīng)檢查胃管是否插入胃內(nèi)，檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣屆時(shí)用聽診器于胃部聽診（1分）；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。(二)大項(xiàng)目（每項(xiàng)12分）導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)（12分）(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）； ①模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單（1分）。③男性翻開包皮清洗；女性翻開大陰唇清洗（1分）。②男性用消毒巾裹住陰莖；女性鋪洞巾露出尿道口（1分）。 ②右手將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進(jìn)入1520cm，女性約進(jìn)入68cm，松開止血鉗，尿液即可流出（2分）。胸膜腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）(1)患者體位正確（2分）；模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（2分）；穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時(shí)也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。②助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。③如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開鉗子，抽液（1分）。(5)術(shù)后處理及正確（1分）。1腹腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）(1)術(shù)前囑排尿、模擬人體位正確（1分）；術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。(3)消毒、局麻操作正確（3分）； 常規(guī)消毒、戴無菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。②操作流暢基本正確（2分）。(4)穿刺操作正確（6分）。②也可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行診斷性穿刺。將腹水引入容器中記量并送檢。③穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，以防止?jié)B漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。1腰椎穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）(1)患者體位、姿勢正確（2分）；模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢月國窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。③穿剌正確（3分）：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度約4~6cm，兒童約2~4cm。此時(shí)可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180毫米水柱或4050滴/分。如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。去枕平仰臥46小時(shí)1骨髓穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，選點(diǎn)：髂后上棘或髂前上棘）（12分）(1)患者體位（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個(gè)穿剌點(diǎn)）正確（2分）；①髂后上棘剌穿點(diǎn)：模擬人俯臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。(2)無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確（4分）；常規(guī)皮膚消毒（直徑約15cm）術(shù)者戴無菌手套，鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。 ②操作基本正確（3分）。 ④全錯(cuò)（0分）。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止（2分）。~（1分）。④如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸（1分）。1開放性傷口的止血包扎（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，脛骨開放性骨折）（12分）(1)準(zhǔn)備工作（2分）；消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。(3)夾板固定，操作正確（5分）夾板長度超過膝關(guān)節(jié)，上端固定至大腿，下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底。1脊柱損傷的搬運(yùn)（利用醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）(1)能敘述脊柱損傷搬運(yùn)原則（2分）；保持模擬人脊柱伸直位嚴(yán)禁彎屈。 (3)搬運(yùn)操作方法正確（8分）； ①用木板或門板搬運(yùn)（2分）。（禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分?。?人工呼吸（口對口呼吸，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）(1)模擬人體位、頭部位置、開放呼吸道，保持氣管暢通等操作正確（3分）；模擬人置于硬板床上或地上，頭向后仰，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開，清除嘔吐物，保持呼吸道暢通。②然后口對口密切接觸（2分）。(3)吹氣頻率、力度掌握正確（3分）； 結(jié)合胸外心臟按壓（80100次/分），按壓與吹氣之比為15：3。1胸外心臟按壓（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）(1)是否注意患者背部需墊板（或硬質(zhì)床）（1分）；(2)施術(shù)者手掌在患者胸前著力點(diǎn)選擇正確（2分）；考生兩手掌重疊，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。(4)按壓頻率與力度（按壓深度）正確（2分）；速率80 100次/分，下壓深度3 5cm。應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。1簡易呼吸器的使用（在醫(yī)學(xué)模擬人上示意操作）（12分）(1)能連接呼吸器各部件（3分）； (2)注意并能保證呼吸道通暢操作正確（3分）； (3)如已氣管插管，接上呼吸器操作正確（3分）； (4)擠壓氣囊（氣球）頻率、力度正確（3分）。 ⑵置入喉鏡操作正確（6分） 考生左手持喉鏡，自口右側(cè)角置入，將舌體擋向左側(cè)，再將鏡移至正中，見到懸雍垂。 ⑶檢查插管是否在氣管（3分）； 向已插導(dǎo)管中注氣（或吹氣）時(shí)，進(jìn)行兩肺聽診是否有呼吸音，以確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)　體格檢查試題編號(hào)1：血壓（間接測量法）（18分）(1)檢查血壓計(jì)（2分）；關(guān)健：先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。 (3)血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（2分）；氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2~3cm，肱動(dòng)脈表面。 (5)測量過程流暢（2分）；(6)讀數(shù)正確（6分）；考生測量完畢