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正文內(nèi)容

臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試實(shí)踐技能體格檢查部分-在線瀏覽

2025-07-25 14:11本頁面
  

【正文】 組織均可見水腫。 還需注意檢查妊娠紋、紫紋、瘢痕、皮下氣腫、皮下結(jié)節(jié)等。淋巴結(jié)檢查時應(yīng)注意其大小、硬度、壓痛、粘連、竇道等。 檢查時檢查者用左手扶被檢查者頭部,使頭傾向左前下方,用右手四指并攏觸摸左頜下淋巴結(jié)。 頸部淋巴結(jié)以胸鎖乳突肌為界分為前后兩區(qū)。檢查者雙手四指并攏,緊貼檢查部位,進(jìn)行滑動觸診。 被檢查者頭稍前屈,檢查者雙手四指并攏,左手檢查右側(cè),右手檢查左側(cè),由淺入深進(jìn)行滑動觸診。檢查左側(cè)時用左手進(jìn)行。檢查右側(cè)時用左手觸診。頭頸部檢查(一)眼 眉毛稀疏或脫落,多見于垂體前葉功能減低、黏液性水腫。眼瞼水腫常常以晨起較明顯,常見于急性腎小球腎炎、慢性肝病、營養(yǎng)不良等。充血和分泌物增多多見于結(jié)膜炎;球結(jié)膜水腫多見于肺性腦病、顱內(nèi)壓增高;瞼結(jié)膜蒼白見于各種貧血;結(jié)膜顆粒與濾泡常見于沙眼;結(jié)膜出血點(diǎn)可見于感染性心內(nèi)膜炎。 檢查透明度,有無云翳、白斑、潰瘍、軟化、新生血管等。 檢查形狀、大小、位置,是否等大、等圓,對光反射和集合反射。(2)大?。和卓s小見于虹膜炎、有機(jī)磷中毒及毛果蕓香堿、氯丙嗪、嗎啡等藥物作用。雙側(cè)瞳孔散大伴對光反射消失,常見于小腦扁桃疝,患者常處于瀕死狀態(tài)。(3)瞳孔對光反射:傳入神經(jīng)為視神經(jīng),傳出神經(jīng)為動眼神經(jīng)。注意勿使患者直接注視光源。(4)集合反射:先注視1m遠(yuǎn)處的目標(biāo),然后逐漸移至眼球稍前方,出現(xiàn)雙眼內(nèi)聚,瞳孔縮小。 檢者眼球外形,有無突出、下陷及眼球運(yùn)動。雙側(cè)眼球下陷見于高度脫水。(2)運(yùn)動:檢查六向運(yùn)動,了解眼外肌(分別受動眼、滑車、外展等3對腦神經(jīng)支配)功能。常見于先天性、前庭性或神經(jīng)性疾病,如耳源性眩暈、小腦病變等。檢查外耳道有無紅腫、溢液,有無牽拉痛。 乳突壓痛常見于化膿性中耳炎或乳突炎。 檢查有無偏曲、穿孔。 檢查順序?yàn)轭~竇、篩竇和上頜竇。(四)口 檢查有無蒼白、發(fā)紺、水腫、皰疹。鵝口瘡為白色念珠菌感染。 牙齦水腫及溢膿見于牙周炎;牙齦游離緣出現(xiàn)灰黑色點(diǎn)線為鉛線,見于慢性鉛中毒。伸舌出現(xiàn)震顫見于甲狀腺功能亢進(jìn)。 咽部黏膜充血、水腫見于急性咽炎;咽后壁簇狀淋巴濾泡增生呈鵝卵石樣見于慢性鼻炎、鼻竇炎。 牙齦炎、牙周炎可引起口臭。(五)頸部 平臥時頸靜脈充盈水平不超過鎖骨上緣至下頜角之間的上2/3。坐位時若頸靜脈明顯充盈、怒張,則提示靜脈壓增高。頸動脈搏動增強(qiáng)常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血等。甲狀腺較大(如Ⅱ度及以上腫大)時,檢查者可站在患者前面,用一手拇指將甲狀軟骨輕輕推向?qū)?cè),另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉,拇指則在胸鎖乳突肌前緣對甲狀腺進(jìn)行觸診,并囑患者做吞咽動作,同法檢查另一側(cè)甲狀腺。常見病因有Graves病、單純性甲狀腺腫、橋本?。粤馨图?xì)胞性甲狀腺炎)、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。出現(xiàn)雜音常見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。檢查方法有:(1)檢查者將示指與環(huán)指置于雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上,以中指自甲狀軟骨向下移動觸摸氣管,感覺并觀察氣管是否居中。氣管移位的意義:(1)向健側(cè)移位:見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)甲狀腺明顯腫大等。胸部檢查(1)骨性標(biāo)志1)胸骨角(Louis角):胸骨柄與胸骨體的連接處,其兩側(cè)分別與左右第二肋軟骨相連接。2)肩胛骨:被檢查者雙臂下垂,肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋間隙,或相當(dāng)于第8胸椎水平。4)肋脊角:第12肋與脊柱的成角,其內(nèi)為腎臟和輸尿管起始部。其中標(biāo)注鎖骨中線時,利用直尺測定鎖骨胸骨端和肩峰端之間的中點(diǎn),然后用皮尺向下引,測量并記錄鎖骨中線距離前正中線之間的投影距離,作為心臟測量的參照。其中腋窩和鎖骨上窩是觸診淺表淋巴結(jié)的重要部位。、胸廓(1)胸壁:觀察胸壁靜脈有無充盈、曲張,血流方向。側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張,血流方向向上見于下腔靜脈阻塞。(2)胸廓:觀察胸廓形態(tài)。1)異常胸廓:①桶狀胸:前后徑∶左右徑≥1,同時伴肋間隙增寬,見于肺氣腫。包括佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸。2)單側(cè)胸廓形態(tài)異常:單側(cè)胸廓膨隆:見于大量胸腔積液、氣胸等;單側(cè)胸廓塌陷:見于胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。(1)呼吸運(yùn)動1)正常的呼吸運(yùn)動:胸式呼吸多見于成年女性;腹式呼吸多見于成年男性及兒童。3)呼吸運(yùn)動強(qiáng)弱變化的臨床意義:①呼吸淺快:見于肺、胸膜疾患,呼吸肌運(yùn)動受限(膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹水);②呼吸深快:見于劇烈運(yùn)動、情緒激動、Kussmaul呼吸。(2)呼吸運(yùn)動的頻率和節(jié)律1)正常人呼吸運(yùn)動的頻率和節(jié)律:呼吸頻率12~20次/分,與脈搏之比約為1∶4。2)呼吸運(yùn)動頻率變化:①呼吸過快:24次/分,見于缺氧、代謝旺盛(如高熱);②呼吸過緩:12次/分,見于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等。呼吸暫停持續(xù)15~60秒,然后呼吸幅度逐漸增加,達(dá)到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暫停。見于顱內(nèi)壓增高、藥物所致呼吸抑制、大腦損害(通常在延髓水平);③Kussmaul呼吸:呼吸深快。(3)呼吸時相變化1)吸氣相延長:主要見于上呼吸道狹窄、大氣道(氣管)狹窄,常常伴有“三凹征”,即吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷(為克服吸氣阻力,吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓增加)。常常伴有桶狀胸、哮鳴音等異常體征。(二)胸部觸診包括胸廓擴(kuò)張度、語音震顫、胸膜摩擦感等檢查。囑患者進(jìn)行平靜呼吸和深呼吸,利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運(yùn)動的程度和一致性。 語音震顫時,可采用雙手或單手進(jìn)行。語音震顫減弱常見于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張等;增強(qiáng)見于大葉性肺炎實(shí)變期、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔等。觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽性,常見于纖維素性胸膜炎。 主要檢查有無異常叩診音。叩診肩胛間區(qū)時板指與脊柱平行。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音,肝臟和心臟部位叩診呈實(shí)音,胃泡區(qū)叩診呈鼓音。(1)濁音或?qū)嵰簦悍未竺娣e含氣量減少或不含氣的病變,如大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等;胸膜增厚或胸腔積液(實(shí)音)等。(3)鼓音:叩診部位下方為氣體所占據(jù),主要見于氣胸,偶見于靠近胸壁的直徑3~4cm的空洞或空腔。叩診音由清音區(qū)移向濁/實(shí)音區(qū)時為肺下界。左鎖骨中線上有心臟影響,不檢查肺下界。單側(cè)肺下界下移常見于氣胸,雙側(cè)下移常見于阻塞性肺氣腫?;謴?fù)平靜呼吸,然后再深呼氣后屏氣,自上向下叩至濁音,標(biāo)記。正常為6~8cm。(四)胸部聽診包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。被檢者微張口均勻呼吸,深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明顯的體征,如聽到少量或不對稱的啰音,可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽診,如消失,提示為氣道內(nèi)分泌物或墜積性因素(多見于老年人)所致。(2)支氣管肺泡呼吸音:見于胸骨兩側(cè)第2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。(1)病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音:在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。(2)呼吸音減弱:見于各種原因所致的肺泡通氣量下降,如氣道阻塞、呼吸泵(呼吸肌病變、或胸廓活動受限)功能障礙;胸膜病變(胸水、氣胸、胸膜肥厚)等。(1)干性啰音:發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄,包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、新生物、粘稠分泌物。1)高調(diào)性干啰音(哮鳴音或哨笛音):見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。2)低調(diào)性干啰音(鼾音):見于氣管或主支氣管病變。見于上呼吸道或大氣道狹窄,如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。特點(diǎn)為斷續(xù)而短暫,多見于吸氣相。主要見于支氣管病變(COPD、支氣管擴(kuò)張)、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。濕性啰音的某些特征對診斷有重要意義,如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰竭;長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。 意義同觸覺語顫。 意義同胸膜摩擦感,但較其敏感。(五)乳房檢查(1)注意兩側(cè)乳房是否對稱?!伴倨印备淖兌嘁娪趷盒阅[瘤,常由于腫瘤細(xì)胞機(jī)械性阻塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫所致。出現(xiàn)乳頭分泌物時應(yīng)注意其顏色、有無出血等。出血常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤或惡性腫瘤。 檢查時手指和手掌平放在乳房上,以指腹施壓,旋轉(zhuǎn)或滑動進(jìn)行觸診。檢查乳房的硬度和彈性、有無壓痛和包塊。惡性腫瘤常常表現(xiàn)為表面凹凸不平、質(zhì)地堅硬而活動度差,通常壓痛不明顯。 檢查者站在被檢查者右側(cè),雙眼與胸廓同高,觀察心前區(qū)有無隆起。胸骨下段及胸骨左緣3~4肋間局部隆起,常見疾病:Fallot四聯(lián)征、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄。大量心包積液亦可引起心前區(qū)隆起。~,~。心尖搏動有時受肋骨遮擋或在因體型肥胖等通過視診不能發(fā)現(xiàn)。心室擴(kuò)大時心尖搏動位置會發(fā)生變化,左心室擴(kuò)大時心尖搏動向左下移位,右心室擴(kuò)大時心尖搏動向左側(cè)移位。大量腹水、巨大腫瘤等腹腔病變使膈肌抬高,心臟呈橫位,心尖搏動向外移位;體型瘦長、肺氣腫等使膈肌下移,心臟呈垂位,心尖搏動向內(nèi)下移位。 觀察心前區(qū)其他部位有無異常搏動。(七)心臟觸診心臟觸診包括心尖搏動、震顫和心包摩擦感等內(nèi)容。觸診心前區(qū)震顫和心包摩擦感時用小魚際檢查。(1)心尖搏動的位置改變:意義同視診。抬舉性搏動是左室肥大的可靠體征。 觸診時手掌感覺的細(xì)小振動,一旦發(fā)現(xiàn)說明心臟存在器質(zhì)性病變。震顫的時相可以通過同時觸診心尖搏動或頸動脈搏動來確定,心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動后出現(xiàn)的為收縮期震顫,而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。(1)收縮期:胸骨右緣第2肋間:主動脈瓣狹窄;胸骨左緣第2肋間:肺動脈瓣狹窄;胸骨左緣第3~4肋間:室間隔缺損。(3)連續(xù)性:胸骨左緣第2肋間:動脈導(dǎo)管未閉。特征為收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感,收縮期更易觸及,坐位前傾呼氣末明顯。(八)心臟叩診心臟濁音界可基本反映心臟的實(shí)際大小和形狀。 如被檢者為坐位時,則檢查者的板指與心緣平行。心尖搏動不能觸及時一般從第5肋間開始。當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r做標(biāo)記,為心臟的相對濁音界。如被檢者為臥位時則檢查者的板指與心緣垂直進(jìn)行叩診。同時記錄左鎖骨中線距前正中線的距離。見于高血壓、主動脈瓣病變。(3)左右心室擴(kuò)大:心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大,左界向左下擴(kuò)大。(4)左房擴(kuò)大合并右心室擴(kuò)大:胸骨左緣第3肋間膨出(二尖瓣型心或梨形心)。(5)心包積液:心界向兩側(cè)擴(kuò)大,且隨體位改變。、肺、縱隔及腹腔疾病對心濁音界的影響對心界的影響如上所述(見視診和觸診)。(九)心臟聽診包括心臟瓣膜區(qū)聽診、聽診順序、聽診內(nèi)容(心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音)。 正常情況下可聽到第一心音(S1)和第二心音(S2)。S2是血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速,半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致,是心室舒張開始的標(biāo)志,在心尖搏動后出現(xiàn),與下一個S1距離較遠(yuǎn),心底部聽診最清晰。1)S1增強(qiáng)見于:①二尖瓣從開放到關(guān)閉時間縮短:如二尖瓣狹窄、PR間期縮短(預(yù)激綜合征);②心肌收縮力增強(qiáng):如交感神經(jīng)興奮性增加、高動力狀態(tài)(貧血、甲亢等)。見于二尖瓣關(guān)閉不全、PR間期延長、二尖瓣狹窄,瓣葉活動度差;②心肌收縮力下降;③
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