【文章內(nèi)容簡介】 60。3）呼吸運(yùn)動強(qiáng)弱變化的臨床意義：①呼吸淺快：見于肺、胸膜疾患，呼吸肌運(yùn)動受限（膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹水）；②呼吸深快：見于劇烈運(yùn)動、情緒激動、Kussmaul呼吸。4）兩側(cè)呼吸動度變化：兩側(cè)呼吸動度不對稱時，呼吸動度弱的一側(cè)往往為病變側(cè)，如肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。（2）呼吸運(yùn)動的頻率和節(jié)律1）正常人呼吸運(yùn)動的頻率和節(jié)律：呼吸頻率12～20次/分，與脈搏之比約為1∶4。節(jié)律均勻而整齊。2）呼吸運(yùn)動頻率變化：①呼吸過快：24次/分，見于缺氧、代謝旺盛（如高熱）；②呼吸過緩：12次/分，見于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等。3）呼吸運(yùn)動節(jié)律異常的類型：①潮式呼吸（CheyneStokes呼吸）：間歇性高通氣和呼吸暫停周期性交替。呼吸暫停持續(xù)15～60秒，然后呼吸幅度逐漸增加，達(dá)到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暫停。見于藥物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損害（通常在腦皮質(zhì)水平）；②間停呼吸（Biots呼吸）：呼吸暫停后呼吸頻率和幅度迅速恢復(fù)到較正常稍高的水平，然后在呼吸暫停時呼吸迅速終止。見于顱內(nèi)壓增高、藥物所致呼吸抑制、大腦損害（通常在延髓水平）；③Kussmaul呼吸：呼吸深快。見于代謝性酸中毒；④嘆息樣呼吸：見于焦慮癥或抑郁癥等。（3）呼吸時相變化1）吸氣相延長：主要見于上呼吸道狹窄、大氣道（氣管）狹窄，常常伴有“三凹征”，即吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷（為克服吸氣阻力，吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓增加）。2）呼氣相延長：主要見于哮喘、COPD。常常伴有桶狀胸、哮鳴音等異常體征。急性左心衰竭時亦可出現(xiàn)，稱為“心源性哮喘”，需與支氣管哮喘鑒別。（二）胸部觸診包括胸廓擴(kuò)張度、語音震顫、胸膜摩擦感等檢查。 檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線接觸或稍分開。囑患者進(jìn)行平靜呼吸和深呼吸，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運(yùn)動的程度和一致性。胸廓擴(kuò)張度減弱的一側(cè)往往為病變側(cè)。 語音震顫時，可采用雙手或單手進(jìn)行。檢查者用手的尺側(cè)緣放于胸壁，囑患者發(fā)低音調(diào)“yi”長音，通過單手或雙手進(jìn)行檢查，由上而下，左右對比。語音震顫減弱常見于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張等；增強(qiáng)見于大葉性肺炎實變期、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔等。 胸膜摩擦感時，檢查者以手掌平放于前胸下前側(cè)部或腋中線第6肋間，囑被檢查者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽性，常見于纖維素性胸膜炎。（三）胸部叩診包括對比叩診、肺界叩診和肺下界移動度等檢查。 主要檢查有無異常叩診音。從第二肋間開始，左右對比，上下對比，自上而下，逐個肋間進(jìn)行叩診。叩診肩胛間區(qū)時板指與脊柱平行。正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實音，胃泡區(qū)叩診呈鼓音。叩診肺野時若出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音，則視為異常叩診音。（1）濁音或?qū)嵰簦悍未竺娣e含氣量減少或不含氣的病變，如大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等；胸膜增厚或胸腔積液（實音）等。（2）過清音：肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過度（哮喘發(fā)作）。（3）鼓音：叩診部位下方為氣體所占據(jù)，主要見于氣胸，偶見于靠近胸壁的直徑3～4cm的空洞或空腔。 通常檢查鎖骨中線和肩胛下角線上的肺下界。叩診音由清音區(qū)移向濁/實音區(qū)時為肺下界。（1）正常肺下界：右鎖骨中線第6肋間、左右腋中線第8肋間、左右肩胛下角線第10肋間，體型瘦長者可下移一個肋間，體型肥胖者可上移一個肋間。左鎖骨中線上有心臟影響，不檢查肺下界。（2）肺下界檢查異常：肺下界上移見于肺不張、胸腔積液、膈肌癱瘓、肝臟腫大等。單側(cè)肺下界下移常見于氣胸，雙側(cè)下移常見于阻塞性肺氣腫。（3）肺底移動度：先于平靜呼吸時叩出肺下界，然后囑患者深吸氣后屏氣，同時向下叩診，清音轉(zhuǎn)為濁音作一標(biāo)記。恢復(fù)平靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自上向下叩至濁音，標(biāo)記。兩標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動度。正常為6～8cm。肺下界移動度減小見于多種肺實質(zhì)和肺間質(zhì)疾病，以及胸腔積液和胸膜粘連等。（四）胸部聽診包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。聽診時由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，對稱部位進(jìn)行對比。被檢者微張口均勻呼吸，深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明顯的體征，如聽到少量或不對稱的啰音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽診，如消失，提示為氣道內(nèi)分泌物或墜積性因素（多見于老年人）所致。（1）肺泡呼吸音：見于大部分胸部聽診區(qū)域。（2）支氣管肺泡呼吸音：見于胸骨兩側(cè)第2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。（3）支氣管呼吸音：見于喉部、鎖骨上窩、背部T2水平。（1）病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺實變、大的空洞以及大量積液上方的壓迫性肺不張（肺組織含氣量減少，而支氣管樹通暢，傳導(dǎo)增強(qiáng)）。（2）呼吸音減弱：見于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病變、或胸廓活動受限）功能障礙；胸膜病變（胸水、氣胸、胸膜肥厚）等。對側(cè)肺部往往出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。（1）干性啰音：發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、新生物、粘稠分泌物。其特點(diǎn)為持續(xù)時間長，呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布的哮鳴音常見于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鳴音常見于氣道局部狹窄，如腫瘤、氣道內(nèi)異物。2）低調(diào)性干啰音（鼾音）：見于氣管或主支氣管病變。3）喘鳴：和其他干啰音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見于上呼吸道或大氣道狹窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。（2）濕性啰音：發(fā)生機(jī)制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物時產(chǎn)生水泡并破裂。特點(diǎn)為斷續(xù)而短暫，多見于吸氣相。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音（又稱為大、中、小水泡音）、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變（COPD、支氣管擴(kuò)張）、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型的濕性啰音說明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時粗、中、細(xì)濕性啰音可同時出現(xiàn)。濕性啰音的某些特征對診斷有重要意義，如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰竭；長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。一種高調(diào)、密集，類似于撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕性啰音，稱為爆裂音（velcro啰音），主要見于某些類型的間質(zhì)性肺?。ㄈ缣匕l(fā)性肺纖維化）。 意義同觸覺語顫。如羊鳴音、耳語音等。 意義同胸膜摩擦感，但較其敏感。某些較局限的摩擦音可見于累及胸膜的肺炎或肺栓塞。（五）乳房檢查（1）注意兩側(cè)乳房是否對稱。（2）表觀情況：表面皮膚有無發(fā)紅、潰瘍。“橘皮樣”改變多見于惡性腫瘤，常由于腫瘤細(xì)胞機(jī)械性阻塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫所致。（3）乳頭：近期出現(xiàn)乳頭內(nèi)縮提示腫瘤的可能。出現(xiàn)乳頭分泌物時應(yīng)注意其顏色、有無出血等。乳頭分泌物常見于不同類型的炎癥。出血常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤或惡性腫瘤。（4）皮膚回縮：可見于外傷、炎癥或腫瘤。 檢查時手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉(zhuǎn)或滑動進(jìn)行觸診。檢查左側(cè)乳房時，從外上象限開始沿順時針分別觸診四個象限，檢查右側(cè)乳房時，從外上象限開始沿逆時針分別觸診四個象限，最后觸診乳頭。檢查乳房的硬度和彈性、有無壓痛和包塊。發(fā)現(xiàn)包塊時注意其部位、大小、外形、硬度和活動度及有無壓痛等。惡性腫瘤常常表現(xiàn)為表面凹凸不平、質(zhì)地堅硬而活動度差，通常壓痛不明顯。（六）心臟視診包括心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動、心前區(qū)異常搏動。 檢查者站在被檢查者右側(cè)，雙眼與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起。心前區(qū)隆起常見于先心病或兒童時期的心臟病導(dǎo)致心臟增大壓迫所致（尤其是右心室肥厚）。胸骨下段及胸骨左緣3～4肋間局部隆起，常見疾?。篎allot四聯(lián)征、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄。胸骨右緣第二肋間局部隆起，常見疾?。褐鲃用}弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張。大量心包積液亦可引起心前區(qū)隆起。 順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍?！?。體型瘦長或肥胖者可下移或上移一個肋間。心尖搏動有時受肋骨遮擋或在因體型肥胖等通過視診不能發(fā)現(xiàn)。因此心尖搏動的確切情況應(yīng)結(jié)合心臟觸診進(jìn)行檢查。心室擴(kuò)大時心尖搏動位置會發(fā)生變化，左心室擴(kuò)大時心尖搏動向左下移位，右心室擴(kuò)大時心尖搏動向左側(cè)移位。同時心尖搏動受縱隔位置的影響，能影響縱隔位置的肺臟、胸膜病變等都可引起心臟位置和縱隔位置同向移位，如阻塞性肺不張、胸膜肥厚、氣胸等。大量腹水、巨大腫瘤等腹腔病變使膈肌抬高，心臟呈橫位，心尖搏動向外移位；體型瘦長、肺氣腫等使膈肌下移，心臟呈垂位，心尖搏動向內(nèi)下移位。心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷稱為負(fù)性心尖搏動，可見于縮窄性心包炎。 觀察心前區(qū)其他部位有無異常搏動。胸骨右緣第二肋間異常搏動見于升主動脈瘤。（七）心臟觸診心臟觸診包括心尖搏動、震顫和心包摩擦感等內(nèi)容。心臟觸診時首先用手掌感覺心臟搏動的大體位置，然后用示指和中指對心尖搏動進(jìn)行詳細(xì)觸診。觸診心前區(qū)震顫和心包摩擦感時用小魚際檢查。 位置同視診，正常范圍2～。（1）心尖搏動的位置改變：意義同視診。（2）心尖搏動的強(qiáng)度和范圍異常：心尖搏動增強(qiáng)見于心肌收縮力增強(qiáng)或左心室肥大，如嚴(yán)重貧血、甲亢、高血壓等。抬舉性搏動是左室肥大的可靠體征。心尖搏動減弱且彌散見于心肌炎或擴(kuò)張性心肌病等情況。 觸診時手掌感覺的細(xì)小振動，一旦發(fā)現(xiàn)說明心臟存在器質(zhì)性病變。觸及震顫后，注意震顫的部位以及發(fā)生時相。震顫的時相可以通過同時觸診心尖搏動或頸動脈搏動來確定，心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。主要發(fā)生機(jī)制為：血液在心臟或血管內(nèi)流動時產(chǎn)生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振動，傳導(dǎo)至胸壁。（1）收縮期：胸骨右緣第2肋間：主動脈瓣狹窄；胸骨左緣第2肋間：肺動脈瓣狹窄；胸骨左緣第3～4肋間：室間隔缺損。（2）舒張期：心尖部：二尖瓣狹窄。（3）連續(xù)性：胸骨左緣第2肋間：動脈導(dǎo)管未閉。 感觸診部位在胸骨左緣第4肋間。特征為收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣末明顯。見于感染性（結(jié)核性心包炎多見）和非感染性（尿毒癥、梗死后綜合征、SLE等）心包炎。（八）心臟叩診心臟濁音界可基本反映心臟的實際大小和形狀。應(yīng)熟悉正常心臟濁音界的范圍及心界各部的組成。 如被檢者為坐位時，則檢查者的板指與心緣平行。從心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)所在肋間的外側(cè)2cm處開始叩診，其余各肋間可從鎖骨中線開始。心尖搏動不能觸及時一般從第5肋間開始。右側(cè)從肝上界上一肋間開始，均向上叩至第2肋間。，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r做標(biāo)記，為心臟的相對濁音界。注意叩診力度要適中、均勻。如被檢者為臥位時則檢查者的板指與心緣垂直進(jìn)行叩診。叩診結(jié)束后用直尺測量心臟外緣到前正中線的投影距離，并記錄。同時記錄左鎖骨中線距前正中線的距離。（1）左心室擴(kuò)大：心濁音界向左下擴(kuò)大（主動脈型心或靴形心）。見于高血壓、主動脈瓣病變。（2）右心室擴(kuò)大：顯著增大時心濁音界向左擴(kuò)大，多見于肺心病。（3）左右心室擴(kuò)大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左下擴(kuò)大。見于擴(kuò)張型心肌病。（4）左房擴(kuò)大合并右心室擴(kuò)大：胸骨左緣第3肋間膨出（二尖瓣型心或梨形心）。見于二尖瓣狹窄。160