【正文】 心臟病。 (2)觸診順序正確（3分）；從心尖部開始，逐漸觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、第二主動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。（3分）②能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外。 ②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。）(5) 提問（5個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（1分）答：右心室增大②心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能？（1分）答：胸壁過厚。④心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對(duì)不對(duì)？（1分）答：對(duì)。試題編號(hào)13：心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對(duì)濁音界）（18分）(1)叩診手法、姿勢正確（2分）；以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位。(2)心臟叩診順序正確（4分）；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。（2分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外23cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對(duì)濁音界：右 界（cm） 肋間 左 界（cm）23 Ⅱ 2323 Ⅲ 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79（左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）評(píng)分辦法：①方法和結(jié)果正確正確（10分）。③方法和結(jié)果錯(cuò)誤（0分）。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（2分）②什么叫梨形心？提示什么病變？（1分）答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。試題編號(hào)14：心臟聽診（方法、內(nèi)容，并在人體上指出相應(yīng)部位）（18分）(1) 考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個(gè)聽診區(qū)位置（5分）；①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（1分）③主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。（1分）⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第5肋間。 (3)能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容（6分）。(4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？（1分）答：應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。試題編號(hào)15：腹部視診（方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體表標(biāo)志與分區(qū)）（18分）(1)考生口述并在人體上指出腹部體檢時(shí)的體表標(biāo)志及分區(qū)（6分）肋弓下緣（）、腹上角（）、腹中線（）、腹直肌外緣（），髂前上棘（）、腹股溝（）、臍（）及分區(qū)（）：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。 （2分）②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。 ①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。 （2分）③皮疹、瘢痕、疝等。②腹部凹陷可見于什么情況？（1分）答：消耗性疾病，腫瘤。 （2分）②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。 （2分）(2) 腹部異常包塊觸診（6分）①觸診包塊手法正確（3分）②觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度（3分）。（3分）為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（1分）答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。試題編號(hào)17：腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛）（18分）(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）；①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。（2分）③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。（2分）②考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張強(qiáng)直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺。（2分）） (3) 壓痛及反跳痛（6分）檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)等），觀察壓痛。（3分）(4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①腹部有局限壓痛，考慮什么？（1分）②炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時(shí)各有什么特點(diǎn)？（1分）答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。（2分）②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止（6分）。 （4分）(2) 肝上下徑叩診測量方法正確（4分）；①沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。（2分）②測量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣（或肋緣）的垂直距離。②右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？（1分）答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無結(jié)節(jié)、壓痛。 檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（5分）。②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法（5分）。 將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。 （3分）(3) 提問（2個(gè)）（2分）①脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分）答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。試題編號(hào)20：腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動(dòng)性濁音叩診、肋脊角叩診）（18分）(1)胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）（4分）；左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正確，能叩出其大致范圍。 （2分）(2)移動(dòng)性濁音叩診方法正確（8分）；讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。 (4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）消失說明什么問題？（1分）答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長徑為5－13cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴(kuò)張或溺水患者等。有腹水。試題編號(hào)21：腹部聽診（操作方法，描述腸鳴音、血管雜音）（18分）(1)聽診操作方法正確并能指出主要聽診部位（4分）； ①應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上（2分）。 (2)會(huì)聽并能表述何謂腸鳴音正常（4~5次/分）、亢進(jìn)（10次以上/分）、減弱（連續(xù)3~5分種才聽到一次）、消失（無腸鳴音又稱靜腹）（4分）； ①能描述正常腸鳴音：每分鐘45次（2分）。 ③能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：35分鐘聽不到腸鳴音（1分）。 ①動(dòng)脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)（3分）。③能說出腹部血管雜音的形成（2分）。③腹中線部位聽到動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？（1分）答：腹主動(dòng)脈瘤（可觸及一搏動(dòng)性腫塊）或腹主動(dòng)脈狹窄（下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。 （4分）②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5—6節(jié)。 （4分）②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2—4節(jié)。 檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。③檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)。試題編號(hào)23：神經(jīng)反射——淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18分）(1)腹壁反射（6分）①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。（3分）②考生口述腹壁反射意義（3分）上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。 （1分）一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。 觀察閉目反應(yīng)。 （1分）直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。 （1分）(3)提睪反射（4分）①檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。（2分）②考生口述提睪反射意義（2分）雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。 （1分）(4) 提問（2個(gè)）（2分）①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（1分）答：跖反射、肛門反射。（1分）答：:傳入神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)（反射中樞上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié)），通過中樞胸髓第7~12節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時(shí)后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過大腦連合系到大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第7~12胸髓前角。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾?。ǜ鼓ぱ?、腹水）。腹壁反射亢進(jìn)多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無定位意義。偏側(cè)型舞蹈病時(shí)，病灶對(duì)側(cè)腹壁反射亢進(jìn)。提睪反射比腹壁反射對(duì)病損抵抗力強(qiáng)，故減低或喪失比腹壁反射要晚?！　?傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4~5的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段的前角細(xì)胞性，傳出神經(jīng)為陰部神經(jīng)。試題編號(hào)24：腦膜剌激征（頸強(qiáng)直測試、克匿格（Kernig）征、布魯金斯基（Brudzinski）征）（18分）(1)頸強(qiáng)直測試操作正確（6分）；①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。②考生口述何為頸強(qiáng)直（2分）被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直。 （4分）②考生口述何為陽性（2分）正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。 (4) 提問（2個(gè)）（2分）①克匿格（Kernig）征與拉賽格征（又稱Lasegue征、直腿高舉試驗(yàn)）體檢操作時(shí)有什么不同？（1分）②舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽性的疾病。 （4分）②考生口述陽性反射特征：（2分）陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。 （4分）②考生口述陽性反射特征：（1分）陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。 （4分）②考生口述陽性反射特征：（1分）陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。 (2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。 自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。 雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。（3分）(6)提問：闌尾炎手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）答：以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1／3與2／3交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：右腹部至右大腿1／會(huì)陰部、向左至臍部，向上至右季肋緣。假設(shè)你已完成進(jìn)手術(shù)室前洗手，現(xiàn)由你作胃切除術(shù)手術(shù)區(qū)消毒、穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。 (3)消毒方法正確（4分）。 消毒畢，再用75％酒精洗手1次。 雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。（3分）(6)提問：如果肛門手術(shù)（痔瘡）如何進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒（2分）答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／會(huì)陰部至恥骨聯(lián)合。 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。（3分）(3)傷口處理正確（5分）；先用手取下外層敷料（不用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去。 試題編號(hào)4：患者女性，右乳頭下方膿腫，切開引流第二天，現(xiàn)由你進(jìn)行換藥（需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作，提示：自取換藥碗并檢查和準(zhǔn)備換藥物品）(20分)(1)準(zhǔn)備工作（3分）；物品準(zhǔn)備，無菌治療碗兩個(gè)(盛無菌敷料)；彎盤一個(gè)(放污染敷料)；鑷子兩把、剪刀一把、備酒精棉球、棉球、紗布、引流條、生理鹽水、膠布等。 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。（3分）(3) 傷口處理正確（6分）；先用手取下外層敷料（不用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。若傷