【正文】 平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。 ②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（3分）。①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（2分）(4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，考慮什么？（1分）答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。③一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么??？（1分）答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。 ②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。（6分）（無對(duì)比叩診應(yīng)酌情扣分）(2)叩肺下界移動(dòng)度（6分）。（1分）②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)（2分）。 （2分）。（1分）。（1分）答：直接和間接叩診?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。試題編號(hào)10：胸部（肺）聽診（方法、內(nèi)容順序）（18分）(1)聽診方法、順序正確（8分）；①手持聽診器胸件手勢(shì)正確。（7分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下的（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比（2分）。 (4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①正常人肺部聽診有何正常變異？（1分）②胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？（1分）答：呼吸音減弱。試題編號(hào)11：心臟視診（方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位）（18分）(1)心臟視診方法正確（4分）；①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。 （2分）(2)考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（4分）；①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。 （1分）③觀察心前區(qū)有無異常搏動(dòng)。 （3分） ②能夠正確指出被檢查者心尖搏動(dòng)搏動(dòng)范圍正?；驈浬?。 （1分）②劍突下搏動(dòng)。 （1分）(5) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①心前區(qū)膨隆常見于什么疾??？（1分）答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。試題編號(hào)12：心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）（18分）(1)觸診手法正確（3分）；被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當(dāng)。(3)在心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動(dòng)所在體表位置（6分）；①能夠正確指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間。（3分）(4)觸診震顫、心包摩擦感（4分）；①震顫： 用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動(dòng)感（2分）。 或說出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸（1分）。③如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？（1分）答：可通過心尖搏動(dòng)觸及胸壁的時(shí)間確認(rèn)為收縮期的開始。⑤心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于哪些情況？　答：心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。 或被檢查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。 左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。 （2分）(3)叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（10分）。 右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。②方法和結(jié)果基本正確（6分）。(4) 心臟叩診問題（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①心臟叩診的正確順序是什么？（1分）答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。（2分） ②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分）答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。（1分）②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。（1分）④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。（1分）(2)聽診順序正確（5分）；從二尖瓣區(qū)開始肺動(dòng)脈區(qū) 主動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針方向或稱倒8字。心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（1分）、心臟雜音（正常、異常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分）③什么是奔馬律？說明什么問題？（1分）答：見于心肌病、心衰。 (2)視診方法正確（4分）；①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。 （2分） (3)能表述視診主要內(nèi)容（6分）。 （2分）②呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波。（2分）(4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①腹部膨隆可見于什么情況？（1分）答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）試題編號(hào)16：腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分）(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）；①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。（2分）③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。 (3) 液波震顫觸診（4分）患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（1分）(4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①反跳痛檢查如何操作？（1分）答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。③液波震顫?rùn)z查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分）答：檢查有無腹水，超過3000－4000ml可查出。 （2分）②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。 （2分）(2) 腹壁緊張度（4分）①考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時(shí)腹部有一定彈性，但無肌緊張或抵抗，亦不飽滿。（2分）（或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時(shí)腹壁軟弱無力，失去彈性。 （3分）檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。③如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？（1分）試題編號(hào)18：肝臟觸診和肝上下徑叩診測(cè)量（18分）(1)肝臟觸診（12分）；①告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。 隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。 當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時(shí)即為肝上界。 （2分） (3) 提問（2個(gè)）（2分）①肝上下徑正常值是多少？（1分）答：9~11cm。試題編號(hào)19：脾臟、膽囊觸診（18分）(1)脾臟觸診（10分）；①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。如脾臟中度以上腫大時(shí)，亦可以右手單手觸診。 (2)膽囊觸診（6分）；①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。（3分）②勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸）。②Murphy征陽性，提示什么？（1分）答：在深吸氣時(shí)，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，提示急性膽囊炎。 （2分）能說出其如何形成。 (3)脊肋角叩擊痛檢查方法正確（4分）；檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。②什么叫移動(dòng)性濁音？代表什么？（1分）答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。③一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？（1分）答：考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。 ②能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診（2分）。 ②能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）。 (3)會(huì)聽腹部血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性），（8分）。 ②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部（3分）。(4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①怎樣才算腸鳴音消失？（1分）答：35分鐘聽不到腸鳴音②如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？（1分）答：動(dòng)脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。試題編號(hào)22：神經(jīng)反射——深反射檢查（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射）（18分）(1)肱二頭肌反射（6分）①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。 （2分）(2)膝腱反射（6分）①檢查方法正確：坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。 （2分）(3)跟腱反射（踝反射）（4分）被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。（4分）(4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①什么叫上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？（1分）答：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動(dòng)的最后共同通路。②一側(cè)大腦中動(dòng)脈出血時(shí)，對(duì)側(cè)肢體會(huì)怎樣？為什么？（1分）答：偏癱，偏身感覺障礙，偏盲（三偏征），若在優(yōu)勢(shì)半球，還有失語。（1分）答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。 正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。 （1分）雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。 （1分）(2)角膜反射（6分）①檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。（3分）②考生口述角膜反射臨床意義（3分）直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。 （1分）兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷。 以同樣方法檢查另一側(cè)。 （1分）一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。②試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。傳出神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時(shí)腹壁反射常已消失。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強(qiáng)?！　?傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1~2節(jié)段的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，與腹壁反射類似也有經(jīng)過皮支的長(zhǎng)反射弧，傳出神經(jīng)為股神經(jīng)皮支。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時(shí)腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失。肛門外括約肌接受雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)支配，當(dāng)一側(cè)錐體束損害或周圍神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射仍存在，當(dāng)兩側(cè)錐體束損害時(shí)或馬尾神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射消失。 頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查，使頦部接近胸部（4分）。 (2)克匿格（Kernig）征測(cè)試操作正確（6分）；①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動(dòng)數(shù)次后，抬高小腿。 (3) 布魯金斯基（Brudzinski）征測(cè)試操作正確（4分）。 （2分）②考生口述何為陽性（2分）當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽性。（1分）試題編號(hào)25：錐體束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）（7分）(1)巴賓斯基（Babinski）征（6分）①檢查方法正確：用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。 (2)奧本海姆（Oppenheim）征（5分）①檢查方法正確：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。 (3)戈登（Gordon）征（5分）①檢查方法正確：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。 (4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①一側(cè)錐體束征陽性考慮什么？二側(cè)錐體束征陽性考慮什么？（1分）②正常人能否出現(xiàn)Babinski征（+）？（1分）③當(dāng)一側(cè)肢體錐體束征（+）時(shí)，還需做什么體征檢查？（1分） 基本操作技能測(cè)試:測(cè)試項(xiàng)目共30項(xiàng) 試題編號(hào)1：患者女性40歲，需做甲狀腺手術(shù)，請(qǐng)你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；上至下頜、下口唇線，兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)