【正文】 胃腸部分檢查不滿意。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包　　查體：℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮56次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?！　。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷： 冠心病　　急性前壁心肌梗死　　室性期前收縮　　心功能Ⅰ級　?。ǘ┰\斷依據(jù)：　　1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）　　2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮　　3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4　　二、鑒別診斷（5分）　　1. 夾層動脈瘤　　2. 心絞痛　　3. 急性心包炎　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化　　2. 化驗心肌酶譜　　3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療　　4. 化驗血脂、血糖、腎功　　5. 恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療　　四、治療原則（3分）　　1. 絕對臥床休息35天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢　　2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或tPA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因　　　　9：缺鐵性貧血　消化道腫瘤病例分析　?。鄄±荨　∧行裕?6歲，心慌、乏力兩個月　　兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進(jìn)食正常，但有時上腹不適?！　〔轶w：℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。　　患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為浸潤型肺結(jié)核，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差?！　〔轶w：℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。既往有高血壓病史5年，血壓150180/90100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）　　心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級　?、笃冢?級，極高危險組）　　（二）診斷依據(jù)　?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)　?、笃冢?級，極高危險組）血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180　mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　、心包炎　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　　　，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像　　、血糖、腎功能、心肌酶譜　　，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影　　四、治療原則（3分）　　，心電監(jiān)護(hù)　　：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥　　，必要時PTCA治療　　12：急性重癥胰腺炎病例分析　?。鄄±荨　∨?，60歲，上腹痛2天　　2 天前進(jìn)食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載?！　』灒貉狧b120g/L， WBC22109/L， N86%， L14%， plt110109/（177?！　?月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。　　查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（），無移動性濁音，腸鳴正常。實驗室檢查：109/L， HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/ 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤　　膽道結(jié)石待除外　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　　?。―BIL）升高，尿膽紅素陽性　　 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張　　，黃疸伴有輕度腹痛　　二、鑒別診斷（5分）　　1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎　　2. 膽道炎癥或結(jié)石　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　?。篊T或MRI　　 （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助　　四、治療原則（3分）　　 切除腫瘤或引流　?。航?jīng)皮經(jīng)肝膽道引流　　備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌：　　14：胃潰瘍，合并出血病例分析　?。鄄±荨　∧行裕?5歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時　　10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)23小時，可自行緩解。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　　，合并出血　　，休克早期　　（二）診斷依據(jù)　　、節(jié)律性上腹痛　　、黑便，大便隱血陽性　　，四肢濕冷，脈壓變小　?。?20g/L）　　二、鑒別診斷（5分）　　　　，食管胃底靜脈曲張破裂出血　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　　?。ǔ鲅Ｖ购螅　　　∷摹⒅委熢瓌t（3分）　　　　　　、手術(shù)治療　　15：膽總管結(jié)石 化膿性膽管炎病例分析　?。鄄±荨　∧行?，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解?！　〖韧鶡o心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管.一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（）。②空腹血糖≥③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）　　 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)　　二、鑒別診斷（5分）　　 型　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　、尿蛋白定量　　　　，血脂檢查　　　　 超和超聲心動圖　　四、治療原則（3分）　?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運動　?。耗I臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理　　：降壓藥物，低鹽飲食　　17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析　?。鄄±荨　∧行?，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天　　32年前因騎跨傷后下尿路狹窄，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作12次。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。　　查體：℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫?！　。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療?！　〔轶w：℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（177?！　≥o助檢查：， 109/L， AST 211U/L，BUN ， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， ，腸間隙增寬?！　。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　　： 急性胰腺炎　　2. 膽囊炎、膽石癥　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒　　，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征　　 升高，血鈣下降　?。築超、腹平片　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　　　，腹水常規(guī)及淀粉酶測定　　　　四、治療原則（3分）　　，胃腸減壓　　　　，有感染征象時，可手術(shù)探查　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L　　19：梗阻性黃疸－膽總管結(jié)石病例分析　?。鄄±荨　∧行?，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院　　患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史　　查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（），肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（），腸鳴音正?！　嶒炇覚z查：？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（）， TBIL（總膽紅素）， （）， DBIL（直接膽紅素）（正常值）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管　?。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石　　（二）診斷依據(jù)　　，伴有黃疸、發(fā)燒　　，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)　　　　　　 超示膽總管可疑擴(kuò)大　　二、鑒別診斷（5分）　　，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸　?。阂阮^癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　、膽紅素檢查　　：CT、鋇餐　　　　四、治療原則（3分）　　 總膽管切開探查，引流　　　　備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石　　20：急性闌尾炎病例分析　?。鄄±荨　∨?，26歲，已婚?！　〖韧w健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史?！　≥o助檢查：Hb 162g/L， WBC 109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。心肺無異常?！　』灒耗蛉衙洌?77?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　　　　　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，伴有急性失血和休克表現(xiàn)　　　　，子宮左后可觸及包塊　　，后陷凹有液性暗區(qū)　　二、鑒別診斷（5分）　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂　?。杭毙躁@尾炎、穿孔　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　1. 后穹窿穿刺　　2. 尿、糞常規(guī)　　　　四、治療原則（3分）　　，必要時輸血，抗休克　　，清洗腹腔，左輸卵管切除　　備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700177。cm，壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)?！　?2：心包堵塞（血心包）病例分析　?。鄄±荨　∧行裕?0歲，半小時前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷　　既往體?。簾o心肺疾疾患。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一）診斷　?。ㄑ陌　。ú荒艹庑陌氯停　。ǘ┰\斷依據(jù)　　BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快） 4分　　二、鑒別診斷（5分）　　：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKG ST、T波改變，心律失常，CPKMB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變　?。憾嘁姶┩競?，低血容量休克，血胸型。快速休克死亡　?。哼M(jìn)行性出血，快速死亡　　、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　?。毫姿峒∷峒っ竿γ福–PKMB）和酸脫氫酶　　　　 CT　?。ㄗ钪饕仁窃\斷又是搶救治療的第一步）　　四、治療原則（3分）　　，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2