【正文】 左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第4肋間。外科治療—瓣膜修補(bǔ)術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證： ① 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí) ② 心功能Ⅱ級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）30ml ③ 重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml ，無(wú)癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療。約2/3為男性。當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無(wú)明顯跨瓣壓差。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量→室壁應(yīng)力↑ 、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭主動(dòng)脈瓣狹窄心肌缺血機(jī)制：左心室壁增厚、心室收縮壓↑和射血時(shí)間延長(zhǎng)→心肌氧耗↑；舒張期心腔內(nèi)壓↑壓迫心內(nèi)膜下冠脈；左室舒張末壓↑致舒張期主A左心室差降低→冠脈灌注↓→冠脈血流↓→心肌缺血■臨床表現(xiàn)癥狀： 一般性：乏力，頭昏，心悸 三聯(lián)征：呼吸困難（90%）心絞痛（60%）暈 厥（30%）。晚期可有肺淤血征象。房顫、室性心律失?！龀曅膭?dòng)圖（UCG） 二維UCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因。介入、手術(shù)治療經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)—主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊哌m應(yīng)證：① 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者 ② 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過(guò)渡治療措施③ 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女④ 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者人工瓣膜置換術(shù)—為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全■病因病理由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致。 以上諸因素使左心室功能長(zhǎng)期代償，失代償期心室收縮功能降低，（或）動(dòng)脈粥樣硬化致升主動(dòng)脈瘤■臨床表現(xiàn) 癥 狀： 急性—輕者無(wú)癥狀 嚴(yán)重時(shí)急性肺水腫 慢性—心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感體位性頭昏、眩暈，乏力，心絞痛 體 征： 急性—收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?、脈壓稍增大。心尖搏動(dòng)正常，心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)。 高血壓病學(xué)習(xí)目的與要求：了解高血壓病的病因和發(fā)病機(jī)理。掌握高血壓的防治原則及急救處理。特點(diǎn)常伴有心、腦、腎等重要器官功能改變，為心血管病主要死亡原因之一。分類原發(fā)性高血壓占95%，繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)于某些疾病）占5%。病 因：遺傳因素：存在主要基因顯性和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種形式，具明顯家族聚集性，父母有高血壓子女發(fā)病概率可高達(dá)46%，約60%患者有高血壓家族史。■腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活： 腎素 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素原…→血管緊張素I………→血管緊張素II→小A收縮外周血管阻力↑、醛固酮分泌↑致鈉水儲(chǔ)留、去甲腎上腺素↑→血壓↑。）組織過(guò)度灌注→全身阻力小動(dòng)脈收縮→血壓↑■細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：鈉泵活性降低，鈉鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷→C內(nèi)鈉鈣173。、平滑肌細(xì)胞增生肥大、血管阻力↑173。高胰島素血癥→腎小管鈉重吸收↑、交感N活性↑、血兒茶酚胺↑173?！鲅軆?nèi)皮細(xì)胞功能異常：內(nèi)皮產(chǎn)生舒張因子減少（前列環(huán)素、一氧化碳等）及收縮因子增加（內(nèi)皮素、血管收縮因子、血管緊張素II）?！銎渌悍逝帧⑽鼰?、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂、低鉀等病理變化：高血壓→全身細(xì)小A痙攣→全身小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖→血管壁厚、管腔狹窄→心、腦、腎缺血損傷血管：高血壓→動(dòng)脈粥樣硬化（累及大中動(dòng)脈）心：高血壓→冠脈粥樣硬化→心肌缺血；心肌肥厚與擴(kuò)大→高心→心力衰竭。腎：腎小A硬化,腎纖維化萎縮，使腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)：一、癥狀：起病緩慢，早期多無(wú)癥狀，血壓波動(dòng)性升高。隨病情進(jìn)展血壓呈持續(xù)升高。二、體征：血壓增高隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)。三、惡性或急進(jìn)型高血壓：發(fā)病急多見(jiàn)中、青年；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫；腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿及管型，腎功能不全；進(jìn)展迅速，可死于腎衰、腦卒中或心衰。SBP260/DBP120mmHg出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、心悸、多汗，惡心、嘔吐、臉色蒼白或潮紅、視力模糊等，嚴(yán)重者心絞痛、肺水腫、高血壓腦病?？杀憩F(xiàn)為血壓尤其是舒張壓突然升高（DBP120mmHg）、彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、局灶性或全身抽搐、昏迷?！瞿X血管病： 包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作?！鲂牧λソ呒奥阅I功能衰竭■主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：■常規(guī)檢查 尿常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)及血漿胰島素測(cè)定、血電解質(zhì)、血尿酸、心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查等。診 斷：高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾?。谎芗膊?；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變鑒別診斷。伴多汗、頭痛面色蒼白、心悸■原發(fā)性醛固酮增多癥低鉀■皮質(zhì)醇增多綜合癥有水牛肩、滿月臉、多毛等特征性表現(xiàn)，年青人20～40歲，女多于男■先天性主動(dòng)脈縮窄、動(dòng)脈硬化治 療:■非藥物治療—適用于所有患者包括使用降壓藥治療者 減輕體重控制體重指數(shù)（BMI）25（正常指數(shù)kg/mm=20～24) 補(bǔ)充鉀和鈣新鮮蔬菜和水果、牛奶 減少鈉鹽攝入日攝入小于6g 戒煙限酒 減少脂肪攝入脂肪攝入量總熱量25% 增加運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、改善胰島素抵抗、提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力■降壓藥物治療—高血壓2級(jí)及以上；高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥；血壓持續(xù)，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制；高危和極高?；颊??！龀Ｓ媒祲核?利尿劑（噻嗪類氫氯噻嗪、氯噻酮，袢利尿劑呋噻米，保鉀利尿劑螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，利尿及鈣拮抗劑吲達(dá)帕胺）；223。常用降壓藥復(fù)方制劑成分：復(fù)方羅布麻片：硫酸胍生、硫酸雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、鹽酸異丙嗪、利眠寧、 三硅酸鎂、VB VB混旋泛酸鈣、羅布麻、野菊花、防己復(fù)方降壓片：、 、氯氮唑2mg、B1B6泛酸鈣各1mg、氯化鉀三硅酸鎂各30mg復(fù)方利血平片：、雙肼屈嗪、氯化鉀100mg復(fù)方可樂(lè)定：、氫氯噻嗪25mg、降壓靈4mg、VC50mg、蘆丁20mg、吡斯的明30mg復(fù)方卡托普利片：卡托普利25mg、常藥降壓片：無(wú)水硫酸雙肼屈嗪7mg、北京降壓0號(hào)：、硫酸雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、氯氮卓3mg珍菊降壓片：、野菊花、槐米、氫氯噻嗪、蘆丁等中西藥安達(dá)血平片：、雙肼屈嗪10mg海捷亞片：氯沙坦鉀50mg、表5 高血壓降壓藥物選擇指導(dǎo)■降壓藥物的選擇腦血管?。浩椒€(wěn)降壓，ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開(kāi) 始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。盡可能選用長(zhǎng)效制劑減少血壓波動(dòng)。糖尿病：積極降壓，需用2種或以上降壓藥物合用。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。終止治 療，最終血壓將會(huì)恢復(fù)到治療前水平。 無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用6類一線藥物。合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 ＋β受體阻滯劑 。 二氫吡啶類鈣拮抗劑 ＋ β受體阻滯劑 ；鈣拮抗劑 ＋ ACEI /ARB 。■頑固性高血壓治療概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到 目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。常見(jiàn)原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。藥物干預(yù)降壓作用非甾體類抗炎藥物、擬交感胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)胞素、促紅素、避孕藥、糖皮質(zhì)激素。胰島素抵抗?！龈哐獕杭卑Y（危象）治療