【正文】 對醫(yī)院管理相關指標的監(jiān)測與追蹤評價。第四類為技術標準，評價醫(yī)院的醫(yī)療服務能力。?？颇芰υu價滿分分，合格線：三級甲等綜合醫(yī)院分，三級乙等綜合醫(yī)院分。具體評價辦法見技術標準的“評價方法說明”。彈貿攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾膚。謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點鉍雜。第二類準入標準煢楨廣鰳鯡選塊網羈淚鍍齊鈞。三級乙等綜合醫(yī)院籟叢媽羥為贍僨蟶練淨櫧撻曉。第一章醫(yī)院功能與任務滲釤嗆儼勻諤鱉調硯錦鋇絨鈔。二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務擁締鳳襪備訊顎輪爛薔報贏無。四、應急管理壇摶鄉(xiāng)囂懺蔞鍥鈴氈淚躋馱釣。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識買鯛鴯譖曇膚遙閆擷凄屆嬌擻。一、門診服務管理驅躓髏彥浹綏譎飴憂錦諑瓊針。三、入院、出院、轉科、轉院服務流程管理鍬籟饗逕瑣筆襖鷗婭薔嗚訝擯。五、患者的合法權益輒嶧陽檉籪癤網儂號澩蠐鑭釃。七、就診環(huán)境管理識饒鎂錕縊灩筧嚌儼淒儂減攙。一、確立查對制度，識別患者身份恥諤銪滅縈歡煬鞏鶩錦聰櫻鄶。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠據。五、高警示藥物的管理，提高用藥安全氬嚕躑竄貿懇彈瀘頷澩紛釓鄧。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生慫闡譜鯪逕導嘯畫長涼馴鴇撟。九、醫(yī)院安全（不良）事件管理嘰覲詿縲鐋囁偽純鉿錈癱懇跡。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進鶼漬螻偉閱劍鯫腎邏蘞闋簣擇。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進穎芻莖蛺餑億頓裊賠瀧漲負這。四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼鏗穎報。六、手術治療管理與持續(xù)改進賠荊紳諮侖驟遼輩襪錈極嚕辮。八、急診管理與持續(xù)改進裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞燦擾。十、感染性疾病管理與持續(xù)改進綻萬璉轆娛閬蟶鬮綰瀧恒蟬轅。十二、康復治療管理與持續(xù)改進瑣釙濺曖惲錕縞馭篩涼貿錒戧。十四、精神類疾病的管理與持續(xù)改進（可選）櫛緶歐鋤棗鈕種鵑瑤錟奧傴輥。十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進峴揚斕滾澗輻灄興渙藺詐機憒。十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進則鯤愜韋瘓賈暉園棟瀧華縉輅。二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進鰓躋峽禱紉誦幫廢掃減萵輳慘。二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進陽簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗鮑軫。二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）鋇嵐縣緱虜榮產濤團藺締崳惲。二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進謾飽兗爭詣繚鮐癩別瀘鯽礎輪。第五章護理管理與質量持續(xù)改進瑩諧齷蘄賞組靄縐嚴減籩諏戀。二、護理人力資源管理納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟顫階躦。四、護理安全管理滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹猙廚憮。第六章醫(yī)院管理攙閿頻嶸陣澇諗譴隴瀘鐙澮蹤。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制夾覡閭輇駁檔驀遷錟減汆藥徑。四、臨床醫(yī)學教育管理偽澀錕攢鴛擋緬鐒鈞錠鈴鉍蹌。六、信息與圖書管理騅憑鈳銘僥張礫陣軫藹攬齊彎。八、醫(yī)德醫(yī)風管理鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘載撻贏。十、醫(yī)學裝備管理邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟結廢。十二、醫(yī)院社會評價該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠謨贛贅。第四類技術標準臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄囂馱廣。三級甲等綜合醫(yī)院應立足本市、服務全國，面向世界。規(guī)模與設置醫(yī)院規(guī)模和基本設置符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準（試行）》和《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（版）》所要求的三級綜合醫(yī)院標準。醫(yī)院公益性執(zhí)行國家基本藥品制度，按國家有關規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物，全面實現藥品零加成。參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務。承擔各級衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務。積極參與落實分級診療政策，參與醫(yī)聯體建設。執(zhí)行政府指令，承擔東西部扶貧協作、對口支援及援外醫(yī)療或國際緊急醫(yī)療救治任務。積極落實各項控費措施，嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長。特需床位的比例不超過總床位數的，特需門診診次不超過門診總診次的。在社會評價隨機抽樣中獲得較高滿意度，上一年度第三方評估的患者滿意度≥。依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院年度校驗合格，無暫緩校驗情況。醫(yī)院功能任務與目標符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。發(fā)展規(guī)劃和管理目標能體現醫(yī)院宗旨與愿景。持續(xù)改進有成效，醫(yī)院的宗旨、愿景員工知曉，患者能感受，功能任務與區(qū)域發(fā)展規(guī)劃同步。根據醫(yī)院的功能任務，制定醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃。根據醫(yī)院計劃制定各部門、科室的年度計劃。醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃經過職工代表大會討論通過。持續(xù)改進有成效，中長期規(guī)劃得到落實。醫(yī)院具備服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。重癥醫(yī)學科負責全院重癥醫(yī)學患者的診治。主管部門對急危重癥和疑難疾病診療服務有監(jiān)管。二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動員、支農、支邊和支援社區(qū)等任務。主管部門有檢查與監(jiān)管。特需床位的比例不超過總床位數的，特需門診診次不超過門診總診次的。根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)，有健全的傳染病防治組織架構，承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。有專門科室承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防與控制工作。按照傳染病防治有關規(guī)定及時報告疫情,有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品實施消毒和無害化處置。持續(xù)改進有成效，傳染病防治管理工作規(guī)范，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散事件。有傳染病防治知識和技能培訓計劃，并組織相關培訓。根據傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練。持續(xù)改進有成效，全體員工對傳染病處置能力不斷提升。按照《基本藥物臨床應用指南》《基本和藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。《基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”，有相應的采購、庫存量?？剖覍︶t(yī)師使用基本藥物情況有自查。持續(xù)改進有成效，基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。實行分級診療，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。有與基層醫(yī)療機構雙向轉診協議。建立基層醫(yī)療機構雙向轉診信息平臺，通過信息平臺規(guī)范開展與基層醫(yī)療機構雙向轉診工作。持續(xù)改進有成效，分級診療及雙向轉診工作落實到位，為本市“”簽約居民提供的“兩個”專家（?？疲╅T診號源落實到位。三、完成公立醫(yī)院東西部扶貧協作與基層醫(yī)療機構對口支援等政府指令性任務將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。對口支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，根據受援醫(yī)院的實際情況，雙方制定具體的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標和實施方案，簽訂協議書。主管部門對計劃、方案和協議的落實有檢查、分析、反饋。將社區(qū)慢性病管理納入醫(yī)院目標管理。有幫助社區(qū)開展慢性病宣傳及管理的具體實施方案。幫助對口社區(qū)實現慢性病網絡管理。承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。有每年為縣級骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農村培養(yǎng)人才項目的實施計劃和培訓方案，并組織實施。到社區(qū)或農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例≥。到社區(qū)或農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例≥。到社區(qū)或農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例≥。建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫(yī)院應急管理工作。指定專門部門和人員，負責衛(wèi)生應急管理工作。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。主管部門對應急管理有檢查與監(jiān)管。明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。有災害脆弱性分析報告，制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確各個部門及相關人員職責以及應急反應行動的程序。持續(xù)改進有成效，及時完善應急預案和調整應對策略。開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。各科室（部門）每年至少組織一次系統的應急演練。培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要突發(fā)事件。主管部門對應急培訓和演練中存在的問題有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，醫(yī)院應急能力不斷提升。醫(yī)院有停電的總體對策，主管部門及重點科室有應急預案。員工知曉停電時的對策程序。有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。定期檢查接地系統，對手術室、醫(yī)技科室大型設備、計算機網絡系統等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。持續(xù)改進有成效，停電應急管理工作落實到位，預案有可操作性。制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。有應急物資和設備的管理制度、審批程序。有定期維護，確保效期，自查有記錄。持續(xù)改進有成效，應急物資和設備儲備管理能夠滿足醫(yī)院應急需求。遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。相關人員知曉應急預案相關內容。主管部門對培訓和演練有檢查與監(jiān)管。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識。實行醫(yī)防結合，有健康教育、慢性病管理與科普宣傳制度。有醫(yī)院自發(fā)組織或與社會團體合作開展的健康教育、慢性病管理與科普宣傳社會公益活動。持續(xù)改進有成效，健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作落實到位。優(yōu)化門診布局結構，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。有門診管理制度；有措施保障門診重點區(qū)域和高峰時段診療的秩序和連貫性，縮短患者等候時間；有便民措施。主管部門對改善患者就醫(yī)體驗工作有檢查、分析、反饋。公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。為患者提供咨詢服務。持續(xù)改進有成效，患者能及時有效獲知出診變更信息。根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診各科室之間的協調配合。主管部門定期檢查、分析、反饋。有門診突發(fā)事件處置預案，并有效實施。門診醫(yī)護人員熟悉相關處理程序，有演練?？剖覍尵仍O施設備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查。持續(xù)改進有成效，門診突發(fā)事件處置能力不斷提升。開展多學科綜合門診，方便患者就醫(yī)。主管部門對多學科綜合門診工作有檢查與監(jiān)管。二、預約診療服務有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。有預約診療工作制度和流程，并有具體的管理措施。有專門部門和專職人員負責統一預約管理和協調工作。主管部門對預約診療工作有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進有成效，患者預約就診比例逐步提高。實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。門診實行分時段預約。主管部門對預約診療與分時段服務有檢查、分析、反饋。三、入院、出院、轉科、轉院服務流程管理完善患者入院、出院、轉科、轉院服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。有入院、出（轉）院、轉科管理制度與流程，并落實。能分時段或床邊辦理出（轉）院。有部門或專人負責協調全院床位。主管部門對入院、出院、轉科、轉院工作有檢查與監(jiān)管。為急診患者入、出院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。為急危重癥患者提供辦理入、出院手續(xù)個性化服務和幫助。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。持續(xù)改進有成效，優(yōu)化急危重癥患者入、 出院服務流程，方便患者。加強轉科、轉院患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。有病情和病歷等資料交接。主管部門有檢查與監(jiān)管。加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。有出院患者健康教育（含用藥教育）相關制度，并落實。患者或近親屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復措施。持續(xù)改進有成效，出院患者隨訪率不斷增加。有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理。有相關部門負責基本醫(yī)療保障管理工作。主管部門對上述工作進行檢查與監(jiān)管。保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益，公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目，強化參?；颊咧橥?。公開醫(yī)療保險支付項目和標準。主管部門對基本醫(yī)療保障管理情況有檢查、分析、反饋。五、患者的合法權益醫(yī)院有相關制度保障患方（患者或其近親屬、授權委托人）充分了解其權利。有保障患者合法權益的相關制度并落實?；挤綄︶t(yī)務人員的告知情況能理解并在病歷中體現。持續(xù)改進有成效，患者合法權益得到保障。向患方說明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明的內容應有記錄。醫(yī)務人員能根據醫(yī)患溝通的制度、流程，用患者易懂的方式、語言與患方進行溝通，并履行書面同意手續(xù)?？剖矣凶圆?，對存在問題有改進措施。持續(xù)改進有成效，患方知情同意權益得到維護，滿意度逐漸提高。保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。持續(xù)改進有成效，患者隱私保護落實到位。有保護患者隱私的設施和管理措施。在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場所。持續(xù)改進有成效，保護患者隱私的設施和管理措施健全。設立或指定專門部門統一接受、處理患者和員工投訴，及時處理并答復投訴人。有專門部門統一受理、處理投訴。實行“首訴負責制”，科室、職能部門處