【正文】 三級特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批；２．二、三級甲、乙、丙等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）審批； ３．一級甲、乙、丙等醫(yī)院由地（市）衛(wèi)生局審批。醫(yī)院對評審結(jié)論有不同意見，可在接到評審結(jié)論的正式 通知一個月內(nèi)向評審委員會請求復(fù)審。第十七條 評審費(fèi)。評審費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生部門報物價部門核定。第十八條 評審周期。醫(yī)院應(yīng)在評審周期結(jié)束前十八個 月提出申請，呈報資料。第五章 評審結(jié)果第十九條 經(jīng)過評審的醫(yī)院，由審批機(jī)關(guān)發(fā)給全國統(tǒng)一格式的證書，并由發(fā)證 機(jī)關(guān)按年度公布評審結(jié)果。各地可根 據(jù)國家價格改革的統(tǒng)一部署，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，按醫(yī)院級別，在近一、兩年內(nèi) 可先試行對門診掛號、住院床位收費(fèi)適當(dāng)拉開檔次。第二十一條 各級醫(yī)院評審委員會與衛(wèi)生行政部門對存在較多問題的醫(yī)院應(yīng)提 出限期改正的意見或?qū)ζ渲匦略u審，對連續(xù)三年不申報評審或不符合基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī) 院，一律列為等外醫(yī)院，由同級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)管理并根據(jù)情況，予以整頓乃至 停業(yè)。目前尚不具備條件參加全國醫(yī)院統(tǒng)一評審的貧困地區(qū)，可參照本辦法制訂地區(qū)性 標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，暫不參加全國統(tǒng)一評審。第二十四條 本辦法的解釋權(quán)在國家衛(wèi)生部。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務(wù)。有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。(四)預(yù)防保健(5分)開展健康教育承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。二 科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，部分一級科室實(shí)行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。二級專業(yè)科室內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。重點(diǎn)?？浦攸c(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。每重點(diǎn)?？朴?0張病床。(6分)（三）、各一級科室和重點(diǎn)二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例四 醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)有在職人員培訓(xùn)計劃和經(jīng)費(fèi)醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實(shí)行電子計算機(jī)管理。醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時分析、反饋與利用。嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價。(四)設(shè)備管理(19分)有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。保證醫(yī)療工作需要。醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進(jìn)意見。堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。堅持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評活動).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實(shí)行三級或二級管理。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。(四)醫(yī)院感染管理(40分)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫?。有合理使用抗生素的管理辦法。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。(五)輸血管理(15分)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。、護(hù)理(20分)（1）、重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實(shí)施與評價。、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評教 評學(xué)和檢查性聽課制度。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。每年承擔(dān)部委 省級以上科研課題≥2項(xiàng)。參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。部委、省科技進(jìn)步(成果)獎≥2項(xiàng)。(10分)（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。(13分)（六）、,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(13分)八、統(tǒng)計指標(biāo)(100分)入院診斷與出院診斷符合率≥95%。臨床主要診斷與病理符合率≥50%。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。X光攝甲片率≥40%。血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。1細(xì)菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。1急診危重病人搶救成功率≥80%。1無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。1住院產(chǎn)婦死亡率≤%。1麻醉死亡率≤%。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。2陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報率≤20%2無菌手術(shù)切口感染率≥% 病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務(wù)100%3衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%3護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%3基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%3特護(hù) 一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%3護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0第三篇：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。(二)教學(xué)科研(15分)承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才。承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。參與城市初級衛(wèi)生保健工作。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)氐囊?guī)定。外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。全院應(yīng)有3個以上的重點(diǎn)?？?。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)除符合外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室 圖書館(室)三、人員配備(30 分)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(7分)（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。（二）、信息管理(22分)有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。(三)財務(wù)管理(15分)嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強(qiáng)財經(jīng)律。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(五)總務(wù)管理(19分)健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購 驗(yàn)收 入庫 發(fā)放 報廢等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要（六）、建筑管理(8分)醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。（七）、安全管理(15分)有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實(shí)施。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)