【正文】 制度和相應(yīng)保障措施，嚴格收費服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。（二）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（四）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對”制度，至少同時使用姓名、性別2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（六）管理醫(yī)療、護理、醫(yī)技的職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。三、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 （三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與可執(zhí)行的工作流程。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。（二）有臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行的工作流程。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。（二）實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。（二）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，負責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（五）醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)。　?。ǘ┽t(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。（六）對實施手術(shù)、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院臨床路徑執(zhí)行文件。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，重點是醫(yī)囑依從性、平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等。（六）醫(yī)院定期總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的問題和變異性,不斷完善和改進。（二）根據(jù)本標(biāo)準第二部分中所列的六個單病種質(zhì)量管理指標(biāo)與對應(yīng)臨床路徑（衛(wèi)生部發(fā)布），制定本院執(zhí)行文件，對與執(zhí)行流程相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。（四）按規(guī)定上報六個單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，保障信息及時、準確、可追溯。　?。ǘ┮罁?jù)工作量及需求，合理配置普通門診的專業(yè)技術(shù)人員，落實職責(zé)，提高門診確診率；有?？崎T診、專家門診醫(yī)師資格準入制度。　?。ㄋ模┯型话l(fā)性事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！　。┛浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對各類門診的診療質(zhì)量進行評估，促進持續(xù)改進?！　。ǘ┘痹\醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，達到《急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求》，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。 （四）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診危重患者住院率，急診留觀時間平均不超過 72 小時，對急診危重患者應(yīng)及時收入住院。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進?！　。ǘ?yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為?！　。ㄋ模┮?guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強住院診療計劃/方案的管理，保障患者安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（八）對設(shè)有兒科診療科目的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室?！　。ǘ嵭谢颊卟∏樵u估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。　　（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。　?。┦中g(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。　?。ò耍┙ⅰ胺怯媱澰俅问中g(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系?！　∈⒙樽砼c鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬嵭新樽砼c鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。　?。ㄈ┗颊呗樽砼c鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。　?。ㄎ澹┞樽砗髲?fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。　　十一、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進　　（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性?！　。ㄋ模┰O(shè)備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性?！　。┛浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施?！　。ǘ└腥拘约膊】苹騻魅静》衷\點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，采取標(biāo)準防護措施,按照規(guī)范嚴格消毒,并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（四）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。（六）根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，開展對監(jiān)測管理的傳染病的監(jiān)測和報告工作。（二）向患者及其家屬充分說明康復(fù)計劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。（四）評估康復(fù)治療效果。　?。ǘ┙?jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥?！　∈濉⑴R床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┡R床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。　?。ㄈ┯删邆渑R床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果?！　。ㄎ澹榕R床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)?！　∈⒉±碣|(zhì)量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┎±砜圃O(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。　?。ㄈ┯嗅t(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。　?。ㄋ模┘皶r提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。　　十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┽t(yī)學(xué)影像部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。　?。ㄈ┘皶r提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度?！　。ㄎ澹┉h(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。 （三）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。　?。ǘ╅_展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育?！　。ㄋ模﹫?zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動?！　。?yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物?！　。ò耍┛浦魅闻c醫(yī)院感染管理組織對監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果?！　。ǘ﹫?zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！　。ㄋ模┯薪槿朐\療器材登記制度，器材來源可追溯。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定?！　《?、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬I(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準》、《血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求?！　。ㄈ﹫?zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案?！　。ㄎ澹┩肝鲆旱呐渲品弦?，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標(biāo)。（七）透析中并發(fā)癥緊急處理預(yù)案（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚搔癢、失衡綜合癥、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血），醫(yī)師與護士均能熟練掌握?！　《⑴R床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬I養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件?！　。ǘ┯小白≡夯颊叩母黝惿攀车倪m應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食?！　。ㄋ模╅_展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見?！　《⑨t(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┮婪ǐ@得《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準書》、《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。　?。ǘ┯嗅t(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度?！　。ㄋ模┽t(yī)用氧