【正文】 ）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（2分）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。召開座談會。（1分）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（2分）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。（2分）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效；參加醫(yī)療責(zé)任保險。（1分）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（2分）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（2分）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（10分）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。（3分）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（3分）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。（2分）查看資料（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（10分）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（5分）查閱文件，現(xiàn)場檢查。（5分）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。（六）臨床“危急值”報告制度（10分）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（5分）查閱資料，現(xiàn)場檢查。（5分）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（10分）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（5分）查看資料（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（10分）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（2分）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。（4分）查看資料（十）患者參與醫(yī)療安全（10分）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（5分）查看資料，抽查患者四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（450分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（10分）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（2分）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機制。（2分）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（3分）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（3分）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（3分）查看文件，實地檢查，查看培訓(xùn)記錄、簽到本，現(xiàn)場考核不同級別醫(yī)務(wù)人員至少2項“三基三嚴”內(nèi)容。（3分）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。（3分）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（四）臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20分）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；建立臨床路徑實施工作醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實施方案，職責(zé)明確，有具體部門及專人負責(zé)此項工作，建立部門協(xié)調(diào)機制。臨床路徑設(shè)計合理，并與電子病歷相結(jié)合。（2分）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（2分）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。（2分）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，作到正確、可靠、及時。（2分）查閱資料，實地檢查。（2分）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。（2分）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（2分）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（3分）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（六）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（20分）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（4分）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（4分）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（2分）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（2分）查閱資料，現(xiàn)場檢查。（3分）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（2分）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（3分）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（2分）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（八）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（20分）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。（3分）設(shè)備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。（3分）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。抽查一名醫(yī)務(wù)人員操作心肺復(fù)蘇技能。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。（3分）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（3分）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（2分）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（3分）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。（3分）向患者及其家屬充分說明康復(fù)計劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。（2分）評估康復(fù)治療效果。 （2分）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（2分）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（2分）查閱資料，實地檢查（十三）精神科疾病的管理與持續(xù)改進（10分）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。（2分）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。（1分）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。（2分）查閱資料，實地檢查（十四）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（20分）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（1分）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。建立抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度，開展處方點評工作。（2分）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（3分）抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理；對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，考核合格授予相應(yīng)級別處方權(quán)；（1分）抗菌藥物品種限定不超過50種；嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”，三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、深部抗真菌藥物品規(guī)（不超過5個品種）不超過規(guī)定。（2分）定期全院公示不合理用藥醫(yī)師名單，并有相應(yīng)處理意見；（2分）1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（1分）1科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。（2分）查閱文件，檢查處方，抽查病志。（3分）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。（3分）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（3分）提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（3分）查閱資料，實地檢查。（4分）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（3分）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。（3分）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（十七）醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進（20分）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。（3分）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（3分）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（4分）查閱資料，實地檢查