【正文】 預(yù)約等。（4）主動(dòng)征求對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議。（6）患者出院結(jié)算后離院，囑患者帶齊個(gè)人用物，將患者送出病房。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：（1）接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)與相關(guān)單位溝通。（3）轉(zhuǎn)科時(shí)病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。（5）轉(zhuǎn)科時(shí)填寫好交接清單，交接時(shí)經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認(rèn)。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。護(hù)理查對制度（新增）醫(yī)囑查對制度（1）開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)查對患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）；（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；八對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。（4）給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。手術(shù)室查對制度（1）擇期手術(shù)須在手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作就緒，患者已經(jīng)簽署知情同意，切口標(biāo)志已經(jīng)完成后方可手術(shù)。（3）建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行各項(xiàng)交接，核對無誤后雙方簽字確認(rèn)。（5）實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。（7）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后填寫病理檢驗(yàn)單送檢。（3）收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。為了實(shí)現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護(hù)理“不良事件”自愿報(bào)告機(jī)制，促進(jìn)管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。手術(shù)室管理制度手術(shù)室護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，由具備資質(zhì)的注冊護(hù)士承擔(dān)手術(shù)患者的配合，對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度等；工作人員管理（1）凡在手術(shù)室工作的人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則，特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊性呼吸道感染患者須戴雙層雙層口罩后入室。（3）進(jìn)入手術(shù)室人員未取得醫(yī)院管理部門的許可，任何個(gè)人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。（4）除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其他的手術(shù)間。（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)當(dāng)設(shè)專人值班,以便隨時(shí)進(jìn)行各種手術(shù)。保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員應(yīng)當(dāng)在指定地點(diǎn)就餐。根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度統(tǒng)計(jì)手術(shù)部位感染率。，術(shù)前一日由該手術(shù)巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單認(rèn)真填寫術(shù)前訪視單，內(nèi)容包括手術(shù)患者科室姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等內(nèi)容， 攜帶該訪視單到病房對患者進(jìn)行術(shù)前訪視并讓患者簽字。 執(zhí)行病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度：強(qiáng)調(diào)術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜劑的病人，必須用平車規(guī)范接送；對躁動(dòng)、意識(shí)不清的病人，接送過程中加護(hù)欄，避免病人肢體伸出欄桿外，必要時(shí)加約束帶，且護(hù)工不得離開病人。 手術(shù)患者入室后，接患者的護(hù)士與巡回護(hù)士根據(jù)病歷，患者腕帶和詢問患者再次進(jìn)行核對科室、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及相關(guān)物品，交接并確定，核對無誤后由患者簽字確認(rèn)。麻醉情況交接制度 患者由于麻醉、手術(shù)的刺激及藥物的作用，往往出現(xiàn)一些意想不到的問題，如呼吸、心率、血骶的變化及輔助用藥時(shí)出現(xiàn)異常的興奮或抑制等。手術(shù)安全核查制度　　一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 　　三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 　　五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 　?。ǘ┦中g(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 　?。ㄈ┗颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 　　六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 　　八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 　　十、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。工作人員必須遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程?；厥瘴锲放c發(fā)放物品應(yīng)分車、分人進(jìn)行，凡有濃血的器械物品須由科室洗滌清潔后交換。每日更換消毒液，并對消毒液濃度進(jìn)行檢測。每月對空氣、無菌物品、消毒液、臺(tái)面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。檢測結(jié)果存檔，符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)后方可投入臨床使用。定期檢查各種儀器設(shè)備，確保使用安全。供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度（新增）一、清洗制度著裝規(guī)范，做好個(gè)人職業(yè)防護(hù)。對精密、復(fù)雜的器械應(yīng)采用手工清洗；器械上有嚴(yán)重污染、生銹或殘留血液、污物已干凅的器械應(yīng)先手工清洗、除銹后再上機(jī)清洗。對帶電源、不能浸泡的器械可用沾有清洗液的清潔布擦拭。超聲清洗適用于金屬器械、玻璃器皿、各種穿刺針等硬質(zhì)材質(zhì)器械；噴淋清洗適用于金屬、塑料、乳膠等材質(zhì)器械。如有銹跡必須先除銹再進(jìn)行機(jī)械清洗，容器、管道類放在專用沖洗架上清洗，器械表面和管腔內(nèi)必須充分接觸水流，超聲波清洗時(shí)，根據(jù)污染程度及時(shí)更換清洗用水，使用過程中，應(yīng)密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及清洗劑、潤滑劑供給情況，清洗完畢，及時(shí)清洗清洗槽，關(guān)閉機(jī)器。清洗結(jié)束，清潔清洗槽和專用刷子并消毒。因此質(zhì)量監(jiān)測員必須對區(qū)污區(qū)清洗環(huán)節(jié)、清洗設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測；借助目測和放大鏡觀察清洗后物品的清洗質(zhì)量；同時(shí)要對器械的功能進(jìn)行檢查與校核。物品必須分類放置、規(guī)范裝框；準(zhǔn)確區(qū)分手洗物品、機(jī)洗物品、高溫和低溫滅菌物品、特殊污染物品和一般用物.穿刺針類 穿刺針針尖銳利無鉤、無卷面、斜面平整；針梗、管腔暢通無彎曲、無污垢、無銹跡無水分（注入空氣或95%酒精檢查）；有外套管的穿刺針類應(yīng)配套準(zhǔn)確金屬類 凡有外管、內(nèi)管、管芯的，清洗時(shí)均應(yīng)拆除；其他有咬合面的、有關(guān)節(jié)的金屬器械均需打開，能拆卸的器械應(yīng)拆開，使其得到充分清洗玻璃類 物品應(yīng)光亮、透明、無污垢、無裂痕、無破損橡膠類 物品無污垢、無裂痕、無破損、無粘連，確保管腔通暢每日確保使用中的清潔液、消毒液、清洗酶、潤滑劑、除垢劑類濃度有效、更換及時(shí)（有測試條件的應(yīng)按照說明書進(jìn)行相應(yīng)測試：使用中的化學(xué)消毒液細(xì)菌菌落總數(shù)小于或等于100CFU/ml,不得檢出致病性微生物）每次對使用中的各型清洗機(jī)與干燥機(jī)的裝載、時(shí)間、溫度、運(yùn)行流程等進(jìn)行監(jiān)測每年(有條件的應(yīng)每鍋)對清洗機(jī)的清洗性能堿性監(jiān)測。純水的澄明度監(jiān)測：用無色玻璃量杯取水10ML,放入無色透明的玻璃試管內(nèi)，在燈光下觀察，不得有混濁或異物為合格；純水的酸度監(jiān)測：用無色玻璃量杯取水10ML,用滴管加入甲基紅指示液2滴，充分搖勻后觀察顏色，不顯紅色為合格；純水的堿度監(jiān)測：用無色玻璃量杯取水10ML，用滴管加入溴麝香草酚藍(lán)指示液5滴，充分搖勻后觀察顏色，不顯藍(lán)色為合格；純水的氨離子監(jiān)測：用無色玻璃量筒取水50ML,用滴管加入堿性碘化汞鉀試液2ML,放置于試管架上，15分鐘觀察顏色，不顯為合格：純水的氯化物監(jiān)測：用無色玻璃量筒取水50ML,用滴管加入硝酸銀試液1ML,充分搖勻后，觀察顏色不發(fā)生混濁為合格。負(fù)責(zé)滅菌器消毒滅菌效果監(jiān)測。監(jiān)測員每天隨時(shí)抽查滅菌包化學(xué)指示膠帶變色情況及工藝監(jiān)測記錄結(jié)果。環(huán)氧乙烷滅菌應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測。對使用中的消毒液、清洗液濃度實(shí)行不定時(shí)監(jiān)測，每天至少1次 。對各病房出現(xiàn)的一次性使用無菌物品的質(zhì)量問題，應(yīng)配合科室查找原因并向相關(guān)部門匯報(bào)，同時(shí)做好登記記錄。各種監(jiān)測結(jié)果，認(rèn)真登記，妥善保管。供應(yīng)室與臨床科室聯(lián)系制度（新增）1. 加強(qiáng)與臨床各科室的溝通與協(xié)調(diào)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為。3. 有計(jì)劃地申報(bào)物質(zhì)采購計(jì)劃，急需物品與物資管理部門聯(lián)系，妥善解決。隨時(shí)與設(shè)備維修部門保持聯(lián)系。血液透析室護(hù)理管理制度在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和技師給予必要的協(xié)助。血液透析室工作人員必須具有高度責(zé)任心，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)禁擅離職守，做到對患者服務(wù)熱心、觀察病情細(xì)心、處理問題耐心。注意觀察患者透析時(shí)狀況，及時(shí)處理問題。定期進(jìn)行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測。備齊急救儀器設(shè)備和用物，專人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)，填充。如需要進(jìn)入時(shí)，需穿隔離衣，換拖鞋。急診科/室護(hù)理管理制度工作制度（1）工作人員必須遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，用醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范要求自己。工作中做到迅速、準(zhǔn)確，既要減少患者等候時(shí)間，又要防止差錯(cuò)發(fā)生。（4）不遲到早退，準(zhǔn)時(shí)交接班，堅(jiān)守崗位。（6）能夠運(yùn)用整體護(hù)理的觀點(diǎn)為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)；牢記急診科的宗旨：高速度，高效率，高度責(zé)任感，一切為患者。（2）呼叫各科醫(yī)生，對10分鐘內(nèi)不到崗或不回電話者要做記錄。遇烈性傳染病，在通知醫(yī)務(wù)科的同時(shí)，通知縣防疫站。（5）配合各科醫(yī)生工作，維護(hù)就診秩序，保證診室設(shè)備良好，補(bǔ)充各診室物品。（2）一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均須放指定位置，并有明顯標(biāo)記，不得隨意挪用或外借。（4）搶救室護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。（6）搶救室使用后要及時(shí)整理、清潔、消毒，每周徹底保潔一次。（8）搶救護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種搶救儀器的使用及各種搶救技術(shù)，積極主動(dòng)配合搶救，做好護(hù)理記錄，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理。藥品用后及時(shí)補(bǔ)充齊全。分娩室護(hù)理管理制度工作人員進(jìn)產(chǎn)房前應(yīng)更換手術(shù)衣褲、拖鞋、帶好口罩、帽子，非本室工作人員禁止入內(nèi)。產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)展中，如有異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，并積極配合醫(yī)師做好搶救工作。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度 24～26℃，濕度 50～60%。每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行新生兒早吸吮早接觸。1產(chǎn)后觀察 2 小時(shí)，若無異常護(hù)送母嬰返休養(yǎng)室（母嬰同室）。每日通風(fēng) 24 次，室溫 2224℃，濕度5060%，保持病室空氣新鮮無異味、無污染源，每日紫外線消毒一次。新生兒入室后給予早吸吮及母嬰皮膚接觸30分鐘。嬰兒每日洗澡一次，常規(guī)消毒臍帶及清潔眼部，嬰兒包被、衣服每日更換?？ń槊纭⒁腋我呙缃臃N應(yīng)專人負(fù)責(zé)，并做好登記。每日做好乳房護(hù)理，指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶，負(fù)責(zé)奶庫的管理。奶液采集、貯存、傳遞、調(diào)配、喂奶的流程與用具必須嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染所規(guī)定的各項(xiàng)要求。ICU護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)療護(hù)理常規(guī)。各種醫(yī)療、護(hù)理文件書寫規(guī)范、記錄完整、整潔。做好病房消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止院內(nèi)交叉感染。ICU物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護(hù)士長允許不得外借或移出ICU。及時(shí)向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵(lì)他們親近患者。認(rèn)真觀察患者病情變化，保證各種管路通暢。1ICU患者外出檢查全程須有醫(yī)護(hù)人員陪同，備好搶救藥物及用品，在檢查過程中需認(rèn)真觀察患者病情變化。護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護(hù)理管理人員要將工作重點(diǎn)定位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)。加強(qiáng)對全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對制度》，《消毒隔離制度》，《手術(shù)室管理制度》等有關(guān)規(guī)定。進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。并定期考核落實(shí)情況，健全護(hù)理管理制度，整改措施切實(shí)可行。進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案，嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入，加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個(gè)人檔案。護(hù)理部要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護(hù)理需要和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，密切觀察病人病情變化，加強(qiáng)護(hù)理。完善各項(xiàng)規(guī)章制度，對急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、門診、產(chǎn)房、血透室、供應(yīng)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。護(hù)理部工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部有年度工作計(jì)劃，月重點(diǎn)及年工作總結(jié)，有護(hù)士長例會(huì)制度及護(hù)理夜值班制度。有質(zhì)量控制管理組織，并有計(jì)劃、定期檢查、總結(jié)、分析、資料保存完整。護(hù)理科研、訓(xùn)練有計(jì)劃、有落實(shí)、有科研成果，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護(hù)理教學(xué)率達(dá)到80%?；A(chǔ)護(hù)理合格率≥85%。護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%。消毒及無菌物品合格率100%。年壓瘡發(fā)生率0。導(dǎo)管脫落率%。1年護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率≤%二、措施達(dá)標(biāo)計(jì)劃：加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，以自學(xué)為主，外出學(xué)習(xí)為輔。護(hù)理部組織護(hù)理操作示教，科室每月組織操作考核或理論考試一次。每月由質(zhì)控委員會(huì)進(jìn)行針對性的檢查，質(zhì)控小組進(jìn)行總查，到現(xiàn)場觀察護(hù)士的操作及設(shè)備等，問卷調(diào)查，發(fā)給病人或家屬，以及面談，獲取相關(guān)信息。加強(qiáng)護(hù)士的自身素質(zhì)建設(shè)，以病人為中心，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院建立質(zhì)量管理體系